Ректальное исследование в гинекологии

Ректальное исследование является частью обязательных ежегодных профилактических осмотров. Большинство пациентов проведение данной манипуляции пугает и заставляет отодвигать время посещения специалистов подальше, под тем предлогом, что отсутствие жалоб свидетельствует о хорошем уровне здоровья. Ректальное исследование прямой кишки используется в гинекологии, проктологии, урологии, хирургии и позволяет определить наличие патологических состояний соседствующих органов.

Виды обследования

Используют метод пальцевого исследования, а также инструментального, во время проведения которого задействованы ректальные зеркала и ректороманоскоп. Пальцевой метод позволяет оценить состояние органов малого таза у женщин, предстательной железы у мужчин и органов брюшной полости.

Ректальное исследование пальцевым способом проводят каждый раз при проведении диспансеризации, появлении болей в животе, нарушениях работы кишечного тракта и органов репродуктивной системы. Этот метод используется перед каждым инструментальным осмотром, чтоб проверить проходимость прямой кишки, избежав в дальнейшем осложнений.

Инструментальное ректальное исследование проводится для того, чтоб оценить состояние непосредственно кишечного тракта, прямой кишки. Оно позволяет определить наличие воспалительных процессов, полипов и новообразований, непроходимости, стриктур.

Показания к проведению

Подобную манипуляцию проводят в следующих случаях:

  • патологии прямой кишки (инфильтрация, наличие изъязвлений, сужений, сдавление стенок новообразованиями);
  • парапроктит — воспаление тазовой клетчатки;
  • перитонит;
  • оценка работоспособности сфинктера;
  • определение патологий копчика, бартолиновых и куперовских желез;
  • заболевания и новообразования предстательной железы;
  • воспалительные процессы, наличие опухолей женских репродуктивных органов;
  • с диагностическими целями.

Ректальное исследование в проктологии

Перед проведением манипуляции врач осматривает область заднего прохода. Определяется наличие гиперемии, мацерации, воспалительных процессов, патологических выделений, внешних геморроидальных узлов. Далее пациент занимает одну из поз:

  • на боку с приведенными к груди коленями;
  • коленно-локтевую поза;
  • лежа на гинекологическом кресле, а ноги согнуты в коленях и прижаты к животу.

Как проводится процедура

Пальцевое ректальное исследование не требует предварительной подготовки пациента. Достаточно, чтоб после последней дефекации пациент принял душ и провел гигиеническую обработку половых органов и зоны анального отверстия. Алгоритм процедуры следующий:

  1. Пациент занимает одну из поз (по требованию специалиста она меняет в ходе манипуляции).
  2. Врач обрабатывает руки и надевает перчатки.
  3. Вазелиновое масло наносят на указательный палец и область анального отверстия.
  4. Аккуратным медленным движением вводят палец по задней стенки кишки на глубину 5 см.
  5. Во время исследования врач может попросить напрячь или расслабить сфинктер.
  6. Палец изымают. На перчатке не должно оставаться никаких патологических выделений (слизи, кровяных прожилок, гноя).

Осмотр ректальными зеркалами

Рассмотрим, как проводится обследование прямой кишки с использованием медицинского инструментария. После пальцевого метода ректальные зеркала в области браншей смазывают вазелиновым маслом. Таким же способом обрабатывают зону анального отверстия.

Пациент занимает коленно-локтевую позу. Бранши вводят в прямую кишку на 8-10 см, раздвигают и медленно извлекают, параллельно осматривая слизистую оболочку кишки. Такой же принцип используется при вагинальном гинекологическом осмотре женщин.

Ректороманоскопия

Это эндоскопический метод диагностики состояния сигмовидного и прямого отдела кишечника. Обследование проводится при помощи ректороманоскопа. Аппарат вводят в прямую кишку, пациент находится в коленно-локтевой позе. При помощи осветительного прибора, который входит в состав аппарата, и оптической системы можно осмотреть слизистую оболочку на протяжении 30 см.

Картинка обследуемой зоны выводится на экран монитора, где врач с ассистентом может оценить наличие воспалительного процесса, опухолей, полипов, внутренних геморроидальных узлов, трещин.

Показания к проведению:

  • наличие выделений патологического характера;
  • ложные позывы к дефекации;
  • геморрой;
  • дискомфортные ощущения в области прямой кишки;
  • подозрение на новообразование;
  • колит.

Противопоказания к ректороманоскопии:

  • перитонит острого характера;
  • острые воспалительные процессы прямой кишки;
  • общее тяжелое состояние обследуемого.

Узкоспециализированные учреждения

Проктологический центр — одно из профильных лечебно-диагностических учреждений, ректальное исследование в котором является обязательной процедурой для обследования пациентов. Любые диагностические и некоторые лечебные манипуляции проходят непосредственно после оценки состояния прямой кишки.

Проктологический центр — учреждение, специалисты которого занимаются дифференциацией патологии, разработкой комплексных программ терапии пациентов с использованием медикаментозных, хирургических и физиотерапевтических методов лечения.

Здесь занимаются такими состояниями, как:

  • геморрой;
  • воспалительные процессы прямой и толстой кишки, клетчатки, аноректальной области;
  • несостоятельность сфинктеров;
  • удаление инородных тел;
  • глистные инвазии;
  • врожденные патологии аноректальной области;
  • стриктуры и атрезии прямой кишки;
  • травмы;
  • свищи;
  • опухолевые процессы;
  • выпадение прямой кишки.

Ректальное исследование простаты

В области урологии обследование предстательной железы через прямую кишку является обязательным мероприятием для всех мужчин после 40 лет. Этот способ позволяет распознать наличие патологий еще на начальных стадиях. Используется пальцевой метод. Перед его проведением необходимо объяснить пациенту цель проведения диагностики, чтоб избежать напряжения и негативной реакции.

Ректальное исследование предстательной железы позволяет оценить следующие показатели:

  • размеры и форму;
  • плотность и эластичность;
  • четкость контуров;
  • симметричность долек железы;
  • наличие или отсутствие болезненных ощущений;
  • наличие рубцов, кист, камней на поверхности;
  • состояние семенных пузырьков;
  • подвижность железы;
  • состояние лимфатических узлов, их размер, подвижность, эластичность.

Нормальные показатели следующие:

  1. Железа имеет две симметричные дольки, разделенные бороздкой.
  2. Размеры (в см) — 2,5-3,5 х 2,5-3.
  3. Округлая форма органа.
  4. Отсутствие болезненности при пальпации.
  5. Четкие контуры.
  6. Плотно-эластичная консистенция.
  7. Гладкая поверхность.
  8. Семенные пузырьки не прощупываются.

Исследование прямой кишки в гинекологии

В этой области медицины ректальное обследование проводит гинеколог, а не проктолог. Как проходит осмотр у женщин и для чего он проводится, рассмотрим подробнее.

Обследование с использованием пальцевого метода необходимо в следующих случаях:

  • оценка состояния органов малого таза у девушек, не имевших половой жизни;
  • при наличии атрезии (сращения стенок) или стеноза (сужения) влагалища;
  • в качестве дополнительного обследования распространенности опухолевого процесса в случае его установления;
  • при наличии воспалительных заболеваний, чтоб оценить состояние связок, клетчатки;
  • при параметрите;
  • в качестве этапа бимануального обследования.

Так как в этой манипуляции не участвует проктолог, как проходит осмотр у женщин и в каких случаях он необходим, решает лечащий гинеколог. В ходе процедуры можно отчетливо оценить состояние шейки матки, наличие рубцовых изменений, скопление жидкости. Кроме того, специалист может определить наличие патологических изменений и в самой прямой кишке, которые возникли на фоне гинекологических заболеваний или сдавливания опухолью.

Обследование рожениц

Ректальное исследование может использоваться для повторного наблюдения за состоянием рожениц. Можно определить степень раскрытия шейки матки, предлежание ребенка, состояние околоплодного пузыря и его целостность, расположение швов и родничков малыша (этот пункт не во всех случаях).

Перед проведением процедуры женщина должна опорожнить мочевой пузырь. Лечь на спину, ноги согнуть в коленях и развести в стороны. Роженица должна дышать абсолютно спокойно, чтоб максимально расслабить мышцы. Используют несколько методов для диагностики:

  1. Пальцевой — одним пальцем, густо смазанным вазелиновым маслом, оцениваются необходимые показатели.
  2. Ректовагинальный — указательный палец вводится во влагалище, а средний — в прямую кишку. Второй рукой обследуют репродуктивные органы женщины через брюшную стенку.

Ректовагинальное исследование также может проводиться несколькими способами. Иногда необходимо введение указательных пальцев обеих рук: один — во влагалище, другой — в прямую кишку. Для того чтобы изучить состояние пузырно-маточного пространства, возможно введение во влагалище большого пальца, а ректально — указательного.

Читайте также:  Рецепты от герпеса

Заключение

Ректальное исследование является достоверным и информативным методом первичной оценки состояния пациента. Этот способ доступный и позволяет получить дополнительные данные об уровне здоровья пациента.

Ректальное исследование — это диагностические манипуляции, производимые через прямую кишку с целью изучения ее, а также прилежащих органов и тканей.

Ректальное исследование бывает пальцевое и инструментальное (выполняемое с помощью ректального зеркала и ректоскопа). Показания: заболевания прямой кишки (см.) (инфильтрация стенок, язвы, сужения или сдавления прямой кишки опухолью, экссудатом и т. д.); тазовой клетчатки (см. Парапроктит), внутренних органов, расположенных в нижних отделах брюшной полости, в малом тазу.

Ректальное исследованию предшествует осмотр области анального отверстия. Больного укладывают на стол на бок с приведенными к животу ногами или придают коленно-локтевое положение. При осмотре можно обнаружить геморроидальные узлы (иногда они видны лучше, если попросить больного натужиться), трещины заднего прохода, свищи.

Затем производят осторожное исследование пальцем в перчатке; на палец надевают, кроме того, резиновый напальчник, смазанный вазелиновым маслом.

При отсутствии специального напальчника исследование можно производить просто в резиновой перчатке. Палец при ректальном исследовании рекомендуется вводить при натуживании, надавливая кзади; предварительно прямая кишка должна быть опорожнена (клизма). Пальцевым исследованием можно обнаружить внутренние геморроидальные узлы, опухоли, трещины, определить размеры и состояние предстательной железы.

Исследование с помощью ректального зеркала производят, смазав предварительно его бранши вазелином. Бранши вводят в прямую кишку (на глубину 8—10 см), больному, находящемуся в коленно-локтевом положении. Их раздвигают и, медленно извлекая, осматривают слизистую оболочку прямой кишки. Исследование при помощи ректоскопа — см. Ректороманоскопия.


Ректо-абдоминальное исследование.

Ректальное исследование в гинекологии. В гинекологической практике ректальное исследование производят в следующих случаях: 1) у девочек и девушек, а также при атрезии и стенозе влагалища, когда невозможно произвести влагалищное исследование; 2) в дополнение к влагалищному исследованию при раке матки для установления распространенности опухолевого процесса (переход опухоли на тазовую клетчатку, лимфатические узлы и стенку прямой кишки); 3) при воспалительных заболеваниях внутренних половых органов для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной клетчатки и пр.; 4) при параметритах; 5) для уточнения характера опухоли, расположенной в прямокишечно-маточном пространстве (рак яичников).

Еще больше данных можно получить при помощи бимануального (ректо-абдоминального) исследования (рис.), которое позволяет отчетливо прощупать матку, придатки матки, а также составить представление о состоянии связок матки и тазовой брюшины.

Ректальное исследование — исследование прямой кишки (rectum), состоящее из осмотра области заднего прохода, исследования прямой кишки пальцем, при помощи анускопа, ректального зеркала, ректоскопии и рентгенологического исследования.

При осмотре области заднего прохода можно видеть наружные геморроидальные узлы, анальные сосочки и бахромки (см. Задний проход), край низко расположенной раковой опухоли или туберкулезной язвы, наружные отверстия параректальных свищей, острые кондиломы, атеромы и пр. При недостаточности сфинктера отмечаются вытекание кишечного содержимого, раздражение окружающей кожи, опрелость, экзема, экскориации. Для обнаружения трещины необходимо заставить больного натужиться, при этом обследующий двумя руками растягивает и расправляет кожные складки наружной анальной воронки.

Исследование пальцем обязательно у всех больных с жалобами на заболевание заднего прохода или прямой кишки. Производится оно в положении больного на спине с согнутыми ногами, на боку, в коленно-локтевом положении или сидячем (как при дефекации). В последнем случае, особенно при натуживании больного, палец врача проникает в прямую кишку на 2—3 см глубже, чем при исследовании больного в лежачем положении.

Для осмотра прямой кишки при помощи инструментов окружающую задний проход кожу смазывают вазелином. Собранный анускоп, смазанный вазелином, вводят в прямую кишку, стилет удаляют. Осматривают слизистую оболочку нижнего отдела прямой кишки.

Ректальное зеркало вводят в прямую-кишку в сомкнутом виде. Бранши разводят и производят осмотр нижнего отдела прямой кишки — статически и при извлечении инструмента, который при этом можно немного поворачивать, производить им вращательные движения. Предложено много вариантов конструкций анускопов и ректальных зеркал (рис. 1 и 3). Ректоскопия — см. Ректороманоскопия.


Рис. 1. Инструменты для осмотра прямой кишки: 1 — сфинктероскоп; 2 — анускоп; 3 — проктоскоп малый; 4 — проктоскоп большой.


Рис. 2. Схема сфинктерометрии сфинктерометром Аминева.


Рис. 3. Различные виды прямокишечных зеркал.

Рентгенологическое исследование прямой кишки производят или через 18—24 час. после приема бариевой контрастной массы через рот, или при помощи ирригоскопии — заполнение кишки контрастной взвесью через клизму (последнее предпочтительнее). Некоторые детали лучше удается рассмотреть после опорожнения кишечника от контрастной взвеси путем естественной дефекации, особенно при двойном контрастировании — бариевая взвесь и воздух. Остающиеся на поверхности слизистой оболочки незначительные следы контрастной массы дают возможность контурировать патологические образования даже небольших размеров.

Исследование силы сфинктера производят при помощи сфинктерометра Аминева (рис. 2), состоящего из оливы со стержнем и безмена. Оливу слегка смазывают вазелином и вводят в прямую кишку. При потягивании за безмен стрелка движется по шкале безмена. Она останавливается после извлечения оливы из прямой кишки и показывает силу сфинктера в граммах. При первом измерении в спокойном положении исследуемого узнается тонус сфинктера. При втором измерении исследуемый сильно сокращает сфинктер. Выясняется максимальная сила этой мышцы. У женщин тонус равен в среднем 500 г, максимальная сила — 800 г, у мужчин — соответственно 600 и 900 г.

Ректальное исследование в гинекологии показано как для дополнения данных влагалищного исследования, так и для замены его, когда оно невозможно (у девочек, девушек, при аплазии, атрезии влагалища).

При ректальном исследовании удается вполне отчетливо определить шейку матки, рубцы, изменения влагалища, скопление в нем жидкости (гематопиокольпос и т. д.), обследовать околовлагалищную клетчатку, крестцово-маточные связки. Установить некоторые изменения в самой кишке (инфильтрацию стенок, иногда язвенные дефекты или патологические разращения), сужения и сдавления опухолью или экссудатом в околовлагалищной клетчатке и т. п. Ректальный осмотр считается обязательным методом обследования при раке шейки матки, так как облегчает обнаружение инфильтратов в параметрии.

Для повторных наблюдений за роженицами влагалищное исследование может быть заменено ректальным, дающим достаточно данных для суждения о степени открытия шейки матки, предлежании плода, целости околоплодного пузыря, а в некоторых случаях и о расположении швов и родничков. Можно также ощупывать вогнутость крестцовой кости, определяя степень заполнения крестцовой впадины предлежащей частью плода. Ректальное исследование может быть методом систематического наблюдения за родовым актом.

Перед ректальным исследованием мочевой пузырь должен быть опорожнен. Необходимо уложить больную в горизонтальном положении на спину: верхняя часть туловища должна быть слегка приподнята, колени слегка согнуты, ноги разведены, живот расслаблен. Больная должна дышать свободно и избегать всякого напряжения мышц.

Другое положение больной при ректальном исследовании — как при камнесечении; при этом врач стоит между коленями больной. Ректальное исследование производят указательным пальцем правой или левой руки, одетой в резиновую перчатку, густо смазанную вазелиновым маслом. Большой палец исследующей кисти отводят кзади, чтобы предупредить давление им на наружные половые органы (рис. 4). В некоторых случаях (для изучения особенностей ректовагинальной перегородки) производят комбинированное ректовагинальное исследование, при котором указательный палец вводят во влагалище, а средний — в прямую кишку (рис.5): свободной рукой обследуют тазовые органы через брюшную стенку. В редких случаях для изучения пузырно-маточного пространства в передний свод влагалища вводят большой палец, а в прямую кишку — указательный. В некоторых случаях ректовагинальное исследование производят указательными пальцами обеих рук.

Читайте также:  Гиалуроновая кислота в точку джи

Рис. 4. Ректально-брюшностеночное исследование.
Рис. 5. Ректовагинальное исследование.

Гинекологический осмотр

Гинекологический осмотр проводят в гинекологическом кресле в следующем порядке:

Осмотр наружных половых органов — осматривают лобок, большие и малые половые губы, задний проход. Отмечают состояние кожи, характер оволосения, наличие объёмных образований, пальпируют подозрительные участки. Раздвигая большие половые губы указательным и средним пальцем одетой в перчатку руки, осматривают следующие анатомические структуры: малые половые губы, клитор, наружное отверстие мочеиспускательного канала, вход во влагалище, девственную плеву, промежность, задний проход. При подозрении на заболевание малых желёз преддверия их пальпируют, надавливая на нижнюю часть мочеиспускательного канала через переднюю стенку влагалища. При наличии выделений показана микроскопия мазков и посев. Если в анамнезе есть указания на объёмные образования больших половых губ, пальпируют большие железы преддверия. Для этого большой палец располагают с внешней стороны большой половой губы ближе к задней спайке, а указательный вводят во влагалище. При пальпации малых половых губ можно обнаружить эпидермальные кисты. Малые половые губы разводят указательным и средним пальцем, затем больной предлагают потужиться. При наличии цистоцеле во входе появляется передняя стенка влагалища, при ректоцеле — задняя, при выпадении влагалища — обе стенки. Состояние тазового дна оценивают во время бимануального исследования.

Специальное гинекологическое исследование разделяют на три вида в зависимости от объёма и результатов осмотра, которые они могут дать. К ним относят влагалищное, ректальное и ректовагинальное обследование. Влагалищное и ректовагинальное исследования по своим возможностям дают значительно больше информации, чем одно ректальное. Чаще ректальное исследование используют у девочек или у женщин, не живущих половой жизнью.

ОСМОТР НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

В большинстве случаев одним из признаков нормального строения и ненарушенных функций репродуктивной системы является, как известно, вид наружных половых органов. В этом отношении имеет значение определение характера волосяного покрова на лобке, количество и тип распределения волос. Осмотр наружных и внутренних половых органов даёт значительную информацию, особенно у женщин с нарушениями менструального цикла и бесплодием. Наличие гипоплазии малых и больших губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища служат клиническими проявлениями гипоэстрогении. «Сочность», цианотичность окраски слизистой оболочки вульвы, обильный прозрачный секрет считают признаками повышенного уровня эстрогенов. Во время беременности вследствие застойного полнокровия цвет слизистых оболочек приобретает цианотичную окраску, интенсивность которой тем более выражена, чем больше срок беременности. Гипоплазия малых губ, увеличение головки клитора, увеличение расстояния между основанием клитора и наружным отверстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на гиперандрогению. Эти признаки характерны для врождённой вирилизации, которую наблюдают только при одной эндокринной патологии  ВГКН (адреногенитальный синдром). Подобные изменения строения наружных половых органов при резко выраженной вирилизации (гипертрихоз, огрубение голоса, аменорея, атрофия молочных желёз) позволяют исключить диагноз вирилизирующей опухоли (как яичников, так и надпочечников), поскольку опухоль развивается в постнатальном периоде, а ВГКН  врождённая патология, развивающаяся антенатально, в период формирования наружных половых органов.

У рожавших обращают внимание на состояние промежности и половой щели. При нормальных анатомических взаимоотношениях тканей промежности половая щель обычно сомкнута, и только при резком натуживании слегка раскрывается. При различных нарушениях целостности мышц тазового дна, развивающихся, как правило, после родов, даже лёгкое напряжение приводит к заметному зиянию половой щели и опущению стенок влагалища с образованием цисто и ректоцеле. Нередко при натуживании наблюдают выпадение матки, а в других случаях — непроизвольное мочеиспускание.

При оценке состояния кожных покровов и слизистых оболочек наружных гениталий выявляют различные патологические образования, например экзематозные поражения и кондиломы. При наличии воспалительных заболеваний бывает резко изменён вид и цвет слизистых оболочек наружных половых органов. В этих случаях слизистая оболочка может быть интенсивно гиперемирована, иногда с гнойными налетами или язвенными образованиями. Все изменённые участки тщательно пальпируют, определяя их консистенцию, подвижность и болезненность. После осмотра и пальпации наружных половых органов переходят к осмотру влагалища и шейки матки в зеркалах.

ОСМОТР ШЕЙКИ МАТКИ ПРИ ПОМОЩИ ЗЕРКАЛ

При осмотре влагалища отмечают наличие крови, характер выделений, анатомические изменения (врожденные и приобретенные); состояние слизистой оболочки; обращают внимание на наличие воспаления, объемных образований, патологии сосудов, травм, эндометриоза. При осмотре шейки матки обращают внимание на те же изменения, что и при осмотре влагалища. Но при этом нужно иметь в виду следующее: при кровянистых выделениях из наружного маточного зева вне менструации исключают злокачественную опухоль шейки или тела матки; при цервиците наблюдаются слизисто-гнойные выделения изнаружного маточного зева, гиперемия и иногда эрозии шейки матки; рак шейки матки не всегда удается отличить от цервицита или дисплазии, поэтому при малейшем подозрении на злокачественную опухоль показана биопсия.

Женщинам, живущим половой жизнью, подходят для осмотра влагалищные самодержащиеся зеркала Педерсона или Грейва, Куско, а также ложкообразное зеркало и подъёмник. Створчатые самодержащиеся зеркала типа Куско применяют широко, так как при их использовании не нужен помощник и с их помощью можно не только осмотреть стенки влагалища и шейку матки, но и провести некоторые лечебные процедуры и операции (рис. 5-2).

Рис. 5-2. Створчатое зеркало типа Куско. Для осмотра пациентки выбирают наименьшее зеркало, позволяющее произвести полноценный осмотр влагалища и шейки матки. Створчатые зеркала вводят во влагалище в сомкнутом виде косо по отношению к половой щели. Продвинув зеркало до половины, поворачивают его винтовой частью вниз, одновременно продвигают вглубь и раздвигают зеркало так, чтобы влагалищная часть шейки матки оказалась между раздвинутыми концами створок. При помощи винта фиксируют нужную степень расширения влагалища (рис. 5-3).

Рис. 5-3. Осмотр шейки матки при помощи одноразового зеркала Куско.

Ложкообразные и пластинчатые зеркала удобны, когда необходимо выполнить какие-либо операции во влагалище. Сначала вводят ложкообразное нижнее зеркало, оттесняя кзади промежность, затем параллельно ему плоское (переднее) зеркало («подъёмник»), с помощью которого поднимают кверху переднюю стенку влагалища (рис. 5-4).

Рис. 5-4. Осмотр рождающегося субмукозного миоматозного узла при помощи ложкообразного зеркала и пулевых щипцов.

Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений.

Осматривая стенки влагалища и шейку матки при обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизистогнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в её канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооружённым глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде «глазков» и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации.

Читайте также:  Энервитал показания к применению

РШМ при гинекологическом осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования, а в некоторых случаях — произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование.

БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения (рис. 5-5).

Рис. 5-5. Бимануальное вагинальное исследование. Уточнение положения матки.

При наличии выпота или крови в брюшной полости в зависимости от их количества определяют уплощение или нависание сводов. Затем, введя палец в задний свод влагалища, смещают матку вперед и вверх, пальпируя её второй рукой через переднюю брюшную стенку. Определяют размеры, форму, консистенцию и подвижность, обращают внимание на объёмные образования. В норме длина матки вместе с шейкой составляет 7–10 см, у нерожавшей женщины несколько меньше, чем у рожавшей. Уменьшение матки возможно при инфантильности, в климактерическом периоде и постменопаузе. Увеличение матки наблюдают при опухолях (миома, саркома) и при беременности. Форма матки в норме грушевидная, несколько уплощённая спереди назад. При беременности матка шарообразная, при опухолях  неправильной формы. Консистенция матки в норме тугоэластичная, при беременности стенка размягчена, при фибромиомах  уплотнена. В некоторых случаях матка может флюктуировать, что характерно для гемато и пиометры.

Положение матки: наклон (versio), перегиб (flexio), смещение по горизонтальной оси (positio), по вертикальной оси (elevatio, prolapsus, descensus) — имеет очень большое значение (рис. 5-5). В норме матка расположена в центре малого таза, дно её находится на уровне входа в малый таз. Шейка и тело матки образуют угол, открытый кпереди (anteflexio). Вся матка несколько наклонена кпереди (anteversio). Положение матки меняется при изменении положения туловища, при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. При опухолях в области придатков матка бывает смещена в противоположную сторону, при воспалительных процессах  в сторону воспаления.

Болезненность матки при пальпации отмечают только при патологических процессах. В норме, особенно у рожавших женщин, матка обладает достаточной подвижностью. При опущении и выпадении матки подвижность её становится чрезмерной за счёт расслабления связочного аппарата. Ограниченную подвижность наблюдают при инфильтратах параметральной клетчатки, сращении матки с опухолями и др. После исследования матки приступают к пальпации придатков  яичников и маточных труб (рис. 5-6). Пальцы наружной и внутренней рук согласованно перемещают от углов матки в правую и левую сторону. С этой целью внутреннюю руку переводят в боковой свод, а наружную  в соответствующую боковую сторону таза на уровень дна матки. Между сходящимися пальцами пальпируют маточные трубы и яичники. Неизменённые маточные трубы обычно не определяются.

Рис. 5-6. Вагинальное исследование области придатков, матки и сводов.

Иногда при исследовании обнаруживают тонкий круглый тяж, болезненный при пальпации, или узловатые утолщения в области рогов матки и в перешейке маточной трубы (сальпингит). Сактосальпинкс пальпируют в виде расширяющегося в сторону воронки маточной трубы продолговатого образования, обладающего значительной подвижностью. Пиосальпинкс чаще менее подвижен или фиксирован спайками. Нередко при патологических процессах положение труб изменено, они могут быть подпаянными спайками спереди или сзади матки, иногда даже на противоположной стороне. Яичник пальпируют в виде тела миндалевидной формы величиной 3×4 см, достаточно подвижного и чувствительного. Сдавление яичников при исследовании, как правило, безболезненно. Яичники обычно бывают увеличены перед овуляцией и при беременности. В климактерическом периоде яичники значительно уменьшаются.

Если при гинекологическом осмотре определяют объёмные образования придатков матки, оценивают их положение относительно тела и шейки матки, форму, консистенцию, болезненность и подвижность. При обширных воспалительных процессах пропальпировать яичник и трубу раздельно не удаётся, часто определяют болезненный конгломерат.

После пальпации придатков матки исследуют связки. Неизменённые связки матки обычно не определяются. Круглые связки обычно можно пропальпировать во время беременности и при развитии в них миомы. При этом связки пальпируют в виде тяжей, идущих от краёв матки к внутреннему отверстию пахового канала. Кретцовоматочные связки пальпируют после перенесённого параметрита (инфильтрация, рубцовые изменения). Связки идут в виде тяжей от задней поверхности матки на уровне перешейка кзади, к крестцу. Крестцовоматочные связки лучше выявляются при исследовании per rectum. Околоматочную клетчатку (параметрий) и серозную оболочку пальпируют только при наличии в них инфильтратов (раковых или воспалительных), спаек или экссудата.

РЕКТОВАГИНАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ректовагиналъное исследование проводят обязательно в постменопаузе, а также в тех случаях, когда необходимо уточнить состояние придатков матки. Иногда этот метод более информативен, чем стандартное бимануальное исследование.

Исследование проводят при подозрении на развитие патологических процессов в стенке влагалища, прямой кишки или прямокишечновлагалищной перегородки. Указательный палец вводят во влагалище, а средний — в прямую кишку (в некоторых случаях для изучения пузырноматочного пространства в передний свод вводят большой палец, а в прямую кишку  указательный) (рис. 5-7). Между введенными пальцами определяется подвижность или спаенность слизистых оболочек, локализация инфильтратов, опухолей и другие изменения в стенке влагалища, прямой кишке в виде «шипов», а также в клетчатке прямокишечновлагалищной перегородки.

Рис. 5-7. Ректовагинальное исследование.

Ректальное исследование. Осматривают задний проход и окружающую кожу, промежность, крестцово-копчиковую область. Обращают внимание на наличие следов расчесов на промежности и в перианальной области, анальные трещины, хронический парапроктит, наружные геморроидальные узлы. Определяют тонус сфинктеров заднего прохода и состояние мышц тазового дна, исключают объемные образования, внутренние геморроидальные узлы, опухоли. Определяют также болезненность или объемные образования прямокишечно-маточного углубления. У девственниц через переднюю стенку прямой кишки пальпируют все внутренние половые органы. После извлечения пальца отмечают наличие крови, гноя или слизи на перчатке.

В тех случаях, когда необходимо определить связь опухоли брюшной полости с половыми органами, наряду с бимануальным исследованием показано исследование с помощью пулевых щипцов. Необходимые инструменты — ложкообразные зеркала, подъёмник и пулевые щипцы. Шейку матки обнажают зеркалами, обрабатывают спиртом, на переднюю губу накладывают пулевые щипцы (можно вторые пулевые щипцы наложить на заднюю губу). Зеркала удаляют. После этого указательный и средний пальцы (или только один указательный) вводят во влагалище или в прямую кишку, а пальцами левой руки через брюшную стенку отодвигают кверху нижний полюс опухоли. Одновременно помощник подтягивает за пулевые щипцы, смещая матку книзу. При этом ножка опухоли, исходящая из половых органов, сильно натягивается и становится более доступной для пальпации. Можно применить другой приём. Рукоятки пулевых щипцов оставляют в спокойном состоянии, а наружными приёмами опухоль смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов, то рукоятки щипцов при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причём при опухолях матки (ММ с субсерозным расположением узла) перемещение щипцов выражено больше, чем при опухолях придатков матки. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости (почка, кишечник), щипцы не изменяют своего положения.

alex10felixuzi11

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх
Adblock detector