Эпидемиология рака шейки матки

Эпидемиология

Рак шейки матки (РШМ) занимает второе место среди злокачественных новообразований женских репродуктивных органов.

Опухоли шейки матки — одна из немногих локализаций, где усилия медицинских работников, направленные на первичную и вторичную профилактику, раннюю диагностику и лечение, могут на ранних этапах существенно повлиять на показатели заболеваемости.

Обратившись к диаграмме, отражающей мировую заболеваемость, мы увидим, что Россия относится к числу стран с недостаточно эффективно работающими скрининговыми программами.


Рис. 4. Заболеваемость и смертность от рака шейки матки в различных странах.

Кроме показателей заболеваемости и летальности нам хотелось бы отразить соотношение стадий опухолей шейки матки на момент диагностики (рис. 5). Ведь именно возможность диагностировать «ранние» раки определяет успехи в практической онкологии.


Рис. 5. Распределение по стадиям злокачественных новообразований шейки матки в Омской области.

Примерно равное соотношение ранних опухолей с местнораспространёнными и распространёнными процессами является своеобразным показателем не высокой эффективности работы скрининговой программы в Омском регионе. В странах с эффективным скринингом удалось не только снизить заболеваемость опухолями шейки матки, но и свести к минимуму количество больных с III-IV стадиями заболевания.

Этиология, патогенез и факторы риска

Одним из самых важных достижений в изучении этиологии рака принято считать установление факта причинной связи между папилломавирусной (HPV) инфекцией и РШМ. Это открытие по своей значимости находится в одном ряду с обнаружением роли табакокурения при раке лёгкого, а также роли хронической вирусной инфекции при гепатитах В и С в этиологии первичного рака печени.

Знания о роли HPV — инфекции в канцерогенезе позволяют сегодня отнести рак шейки матки к заболеваниям, обусловленным вирусной инфекцией, которая передаётся половым путём. Иллюстрирует это утверждение то, что при РШМ в 90-100% случаев в опухолевом материале обнаруживается ДНК HPV, в то время как инфицированность в популяции здоровых женщин не превышает 5-20%.

Известно, что 95% неоплазий шейки матки содержат разновидности HPV, принадлежащие к так называемым типам «высокого онкологического риска». Все папилломавирусы человека разделяются на «кожные» и «слизистые». К кожным относится большинство папилломавирусов, вызывающих, в частности, бородавки. Наибольший интерес среди «слизистых» вызывают HPV, инфицирующие аногенитальную область.

Аногенитальные HPV принято разделять на вирусы «низкого» и «высокого» онкогенного риска:

1) HPV низкого риска обычно ассоциированы с доброкачественными генитальными бородавками;
2) HPV высокого риска обнаруживаются в 95-100% преинвазивных и инвазивных формах рака шейки матки.

Распространение инфекции происходит преимущественно половым путём. Быстрый подъём HPV-инфекции отмечается среди женщин 15-25 лет, то есть в период начала половой жизни. Более 50% сексуально активного населения мира в течение жизни инфицируются вирусом папилломы человека, и это является «первичным» событием в патогенезе рака шейки матки.

Большинство случаев инфицирования заканчивается спонтанным выздоровлением. Однако в некоторых случаях развивается персистирующая инфекция, способная запускать процессы клеточной трансформации эпителиальных клеток. При цервикальной интраэпителиальной неоплазией I (CIN I) наблюдается активная репликация вируса и его бессимптомное выделение.

Превращение CIN III в инвазивный рак происходит с большой частотой и сопровождается интеграцией вирусной ДНК в геном клетки хозяина. Опухолевая трансформация происходит с большей вероятностью при взаимодействии ВПЧ с другими канцерогенными и инфекционными агентами (вирусные инфекции).

Проведённые специальные эпидемиологические исследования позволили предположить следующие факторы риска развития плоскоклеточного рака шейки матки и его предшественников (именно плоскоклеточные раки составляют около 95% всех злокачественных новообразований шейки матки):

1) раннее начало половой жизни;
2) сексуальная активность;
3) частая смена половых партнёров не только самой женщиной, но и её партнёрами мужчинами;
4) несоблюдение половой гигиены;
5) половые бактериальные и вирусные инфекции;
6) курение табака;
7) иммунодефицит;
8) дефицит в пище витаминов А и С;
9) возможно, использование оральных контрацептивов.

Скрининг

РШМ является одной из немногих нозологических форм злокачественных новообразований, которые удовлетворяют всем требованиям для проведения популяционного скрининга. После классических работ, выполненных Папаниколау в 40-х годах, было показано, что цитологический метод исследования весьма чувствителен для диагностики предрака и начального преклинического рака шейки матки.

Одним из важнейших факторов оценки эффективности цитологического скрининга является охват женского населения. В странах, где проводится организованный скрининг, уровень охваченных программой женщин составляет 75-90%. Относительно частоты проведения скрининговых исследований по рекомендациям ВОЗ идеальным считается скрининг женщин 25-65 лет сначала 2 года подряд, при отрицательных результатах — каждые 3 года.

В России в течение последних 20 лет программа скрининга не изменялась. Приказом МЗ регламентированы ежегодные осмотры всех женщин с 18 лет и старше с проведением цитологического исследования мазков с шейки матки и цервикального канала.

Забор материала с шейки матки у женщин репродуктивного возраста осуществляется не ранее 5-го дня менструального цикла и не позднее, чем за 5 дней до предполагаемой менструации. Мазки берутся до бимануального исследования и различных проб, нельзя брать мазки в течение 24 часов после полового сношения, спринцевания, введения во влагалище медикаментов и кремов.

Материал берётся с наружной части шейки матки и цервикального канала, захватывая зону трансформации. Без предварительной обработки шейки матки, инструментом (шпатель Эйра, Brush-системы, поролоновая губка) вращательным движением получают соскоб с экто-, эндоцервикса и зоны перехода одновременно (рис. 6, 7).


Рис. 6. Шпатель Эйра позволяет получить материал для цитологического исследования из цервикального канала и с влагалищной полости шейки матки одним поворотом на 360°.


Рис. 7. Взятие материала для цитологического исследования из цервикального канала с помощью цитощеточки.

Затем материал одним движением переносят на маркированное предметное стекло. При наличии патологии шейки матки материал берут непосредственно с участков поражения.

То, что в 25% случаев у больных моложе 35 лет рак шейки матки сочетается с беременностью, свидетельствует о необходимости использования цитологического исследования у пациенток, наблюдающихся по беременности.

Клинические проявления рака шейки матки

Клиническая картина рака шейки матки неспецифична и сводится к следующим основным симптомам:

1) контактные кровянистые выделения из половых путей;
2) патологические выделения, характерные для воспалительных процессов;
3) жидкие зловонные выделения, характерные для распадающихся опухолей;
4) расстройство со стороны соседних органов (мочеточники, мочевой пузырь, прямая кишка).

Изменения со стороны шейки матки, наблюдаемые при осмотре в зеркалах, зависят от формы роста (эндофитная, экзофитная, смешанная). При наиболее часто встречающейся эндофитной форме шейка матки гипертрофируется, приобретает бочкообразную форму, становится плотной, малоподвижной. Поверхность опухоли обычно гладкая, слизистая влагалищной части шейки матки цианотичная или тёмно-багровая с выраженной сетью капилляров. Реже встречается экзофитная форма роста, при которой имеются мелкососочковые разрастания на шейке матки типа «цветной капусты».

Опухоль обычно кровоточит при «дотрагивании» (контактное кровотечение). Эта форма отличается ранней симптоматикой. Смешанная форма характеризуется сочетанием инфильтративного роста с экзофитным. Язвенно-инфильтративная форма обычно является показателем запущенности процесса (III-IV стадия) чаще при эндофитных, реже при смешанных и экзофитных процессах.

По гистологическому строению абсолютное большинство злокачественных новообразований шейки матки имеют плоскоклеточную форму (95-98%) и развиваются из многослойного плоского эпителия, в норме покрывающего влагалищную порцию шейки матки. У 2-5% больных первично развивается аденокарцинома, растущая из эпителия цервикального канала.

Диагностика

Рассматривая вопросы ранней диагностики, необходимо более подробно остановиться на фоновых и предраковых процессах шейки матки, а также методах их диагностики и лечения.

Одним из наиболее распространённых, доступных и недорогих методов исследования шейки матки является кольпоскопия — исследование эпителия шейки матки и влагалища с помощью специального прибора кольпоскопа (рис. 9) при увеличении в 7-28 и более раз.


Рис. 9. Внешний вид кольпоскопа.

В процессе копьпоскопии:

1) оценивается состояние эпителия шейки матки и влагалища;
2) выявляется очаг поражения;
3) дифференцируются доброкачественные изменения от подозрительных на малигнизацию;
4) осуществляется прицельное взятие цитологических мазков.

Именно кольпоскопии отводится большая роль в диагностике предопухолевых состояний шейки матки, поскольку последние могут возникать как на неизменённой шейке матки, так и в области фоновых процессов. Конечным этапом комплексного обследования является гистологическое исследование.

Биопсия шейки матки

Требования, предъявляемые экспертами ВОЗ к биопсии шейки матки, сводятся к двум основным моментам:

1) биопсия выполняется с помощью скальпеля, и недопустимо выполнение биопсии шейки матки конхотомом;
2) при подозрении на злокачественный процесс недопустимы многократные биопсии шейки матки.

Диагностическое выскабливание слизистой цервикального канала. Традиционно забор материала из цервикального канала осуществляется после зондирования полости матки и дилатации канала расширителями Гегара. Но после выполнения внутриматочных манипуляций в материале могут оказаться элементы эндометрия, что искажает картину соскоба эндоцервикса.

Более адекватным видится выполнение выскабливания цервикального канала без расширения области внутреннего зева и до зондирования полости матки. Именно таким образом удаётся получить чёткое представление о характере изменений шейки матки.

Для уточнения характера и распространённости патологического процесса обследование этой категории больных целесообразно дополнить взятием материала из полости матки с последующим гистологическим и/или цитологическим исследованием.

Читайте также:  Обрезание при баланопостите

Диагностический алгоритм обследования при подозрении на злокачественный процесс шейки матки:

1. Общеклиническое обследование.
2. Бимануальное и ректовагинальное исследование.
3. Цитологическое исследование материала с влагалищной порции шейки матки и эндоцервикса.
4. Кольпоскопия.
5. Биопсия шейки матки и гистологическое исследование материала из цервикального канала.
6. Ультразвуковое исследование органов малого таза и органов брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов (ЛУ) таза и поясничной области, мочевыводящих путей.
7. Цистоскопия и ректороманоскопия (при подозрении на распространённый процесс).
8. При необходимости компьютерная томография (КТ), экскреторная урография, ирригоскопия, лапароскопия, пункция ЛУ, радиоизотопное исследование функции почек.

С точки зрения ранней диагностики актуальным всегда представляется поиск специфических опухолевых маркёров. Для новообразований шейки матки таким маркёром может являться опухоль ассоциированный белок плазмы крови SCC. Строго говоря, данный маркёр не может иметь самостоятельного значения в ранней диагностике, значение его дополнительное. Кроме того, показатели SCC оценивают в ходе лечения больных с доказанной злокачественной патологией шейки матки.

А.С. Марьенко, A.И. Новиков, В.К. Косенок, В.А. Акулинин

Рак шейки матки (РШМ) остается важной проблемой общественного здравоохранения мирового масштаба. Из всех форм злокачественных новообразований у женщин РШМ встречается в 9,8% случаев и занимает 2-е место после рака молочной железы по смертности. Несмотря на то, что эпидемиологические исследования в области изучения РШМ проводятся с XIX века проблема заболеваемости и смертности от данного заболевания остается актуальной.

Актуальность. Первые исследования, посвященные эпидемиологии рака шейки матки (РШМ), начали проводиться еще в XIX веке. Rigoni-Stern в 1842 г. опубликовал данные, основанные на изучении регистра смертей в Вероне с 1760 по 1830 г. Он заметил, что РШМ значительно чаще был причиной смерти замужних женщин и вдов и не встречался у девственниц и монахинь. Это позволило ученому высказать гипотезу об инфекционном происхождении РШМ. Известный интерес представляют данные, опубликованные F. Gagnon (1950), — при изучении 13 000 историй болезни монахинь Монреаля и Квебека РШМ не был обнаружен ни разу. Автор связывал подобные результаты с низкой частотой воспалительных заболеваний шейки матки у монахинь. [1]

Анализ статистических данных отечественных авторов и зарубежных служб, в частности AIRS, GLOB-OCAN (2008), показал, что ежегодно в мире зарегистрируется от 529 800 до 530 232 вновь выявленных случаев РШМ и умирают 190 000 женщин. [2-4]

В ежегодном Отчете Барселонской рабочей группы Информационного центра по ВПЧ и раку (ICO) за 2016 год приведены сводные данные по Азиатско-Тихоокеанскому региону, свидетельствующие о том, что РШМ занимает уже третье место среди рака женской половой сферы в Азии с уровнем заболеваемости 12.7 и показателем смертности 6.4 на 100000 женского населения [5]. Та же группа международных экспертов в своем ежегодном Отчете за 2015 г. по Казахстану [6] доложила, что РШМ в РК является вторым по распространенности среди женщин и занимает первое место по частоте в возрастной категории от 15 до 44 лет, с показателем заболеваемости 32.8, в несколько раз превосходящим аналогичные показатели европейских стран [7,8].

Распространенность РШМ в мире.

В большинстве случаев РШМ (78%) встречается в развивающихся странах, где он составляет 15% от всех форм злокачественных новообразований у женщин и является 2-й по частоте причиной смерти от рака, тогда, как в экономически развитых странах составляет только 4,4% от всех вновь диагностированных случаев рака [9,10].

Наиболее высокая распространенность РШМ наблюдается в странах Латинской Америки и Карибского бассейна, Восточной и Южной Африки, Южной и Юго-Восточной Азии, где он составил от 9 до 15 % от всех злокачественных новообразований у женщин и являлся 2-й причиной смерти от рака, В странах Северной Америки и Европы отмечается довольно низкая частота развития РШМ (стандартизованные показатели менее 14 на 100 000 женщин). Очень низкая распространенность РШМ отмечается в Китае и странах Западной Азии, от 2,3 до 4,4 %.Высокие показатели встречаются в таких странах как: Россия (заболеваемость 15,3%, смертность 6,1%), Украина (заболеваемость 16,6%, смертность 6,4%), Литва (заболеваемость 26,1%, смертность 7,5%), Латвия (заболеваемость 17,3%, смертность 6,3%), а также в Казахстане [1119]

В структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями населения стран СНГ доля РШМ колебалась от 4-6 % в Белоруссии, России и Украине, до 9-16 % в Узбекистане, Кыргызстане и Казахстане. В этих регионах средний возраст вновь выявленных больных колебался от 49 до 53 лет. По данным В.И. Чиссова с соавт. (2009), средний возраст заболевших составил 52,6, из них более 50 % женщины моложе 49 лет. За последние 15 лет (с 1997 г.) средний возраст заболевших снизился на 4 года, а у женщин моложе 29 лет заболеваемость выросла в 2,5 раза [20-22].

Показатели заболеваемости и смертности РШМ значительно варьируют не только между странами, но и среди областей одной страны. Это может быть связано со многими факторами: социально-экономическими условиями, национальными традициями, образовательным уровнем населения, степенью развития системы здравоохранения, проведением программ скрининга и др. В целом, ситуация с заболеваемостью раком шейки матки в Казахстане развивается негативно, несмотря на наличие в стране действующей с 2008 г. государственной скрининговой программы по раннему выявлению рака шейки матки [23].

По прогнозам ВОЗ заболеваемость и смертность от злокачественных новообразований до 2020 года во всем мире увеличатся в 1,5-2 раза. Аналогичная тенденция роста заболеваемости раком характерна и для Республики Казахстан, учитывая рост благосостояния и продолжительности жизни населения, а также выявляемости заболеваний внедрением программ ранней диагностики. В Казахстане рак шейки матки занимает 3-е место в структуре онкопатологии среди женщин, по показателям смертности 10-е место в общей онкопатологии, пик ее приходится на женщин 30-54 лет детородного и работоспособного возраста [24,25] В 2016 году показатель заболеваемости злокачественными новообразованиями составил 199,1 на 100 000 населения против 207,7 в 2015 году. Показатель смертности от злокачественных новообразований по данным комитета по статистике в 2016 году в Республике составил 88,79 по сравнению с 92,2 случаев на 100 000 населения в 2015 году [26].

Также наблюдается снижение заболеваемости РШМ, так в 2015 году взято на учет с первые в жизни установленным диагнозом 1806 женщин, тогда как в 2016 году взято 1713 женщин, из них I, 11,111 стадии в 2015 году 94,1% (2016 96,5%), IV стадии в 2015 году 2,2% (2016 3,2%).

Среднегодовой средний возраст больных РШМ в целом по республике составил 52,9±0,4 лет (95% ДИ=52,1-53,7 лет) В динамике данный показатель при выравнивании имел тенденцию к росту, а среднегодовой темп убыли составил Туб=-0,8%, т.е. наблюдется «омоложение» контингента больных раком шейки матки, что, безусловно является негативным моментом [27].

Наиболее часто встречающимися злокачественными новообразованиями среди женщин в 2015по г. Алматы были рак кожи, рак молочной железы, рак шейки матки, рак тела матки, рак ободочной кишки. В 2017 году рак молочной железы по г. Алматы вышел на первое место, на втором месте рак кожи, РШМ на третьем месте, на четвертом и пятом месте рак тела матки и рак ободочной кишки соответственно [28].

Эпидемиологические исследования и факторы риска.

В настоящее время опубликованы результаты ряда эпидемиологических исследований, которые позволяют выделить следующие факторы риска развития РШМ и его предшественников (дисплазий), среди: половая активность; частая смена половых партнеров не только самой женщиной, но и ее партнерами-мужчинами; несоблюдение половой гигиены; частые травмы шейки матки, которые вызывают возникновение эрозии; аборты; длительный прием гормональных препаратов; инфекционные заболевания половых органов; генетическая предрасположенность; ослабленная защитная функция организма; венерические заболевания; частые роды с помощью недостаточно квалифицированных акушеров; недостаточно разнообразное питание, дефицит витаминов, в частности дефицит витаминов А и С; вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придают папиллома вирусной инфекции (HPV инфекции); курение; иммунодефицит; использование пероральных контрацептивов, гормональные нарушения и др. [29,30]. Среди многих факторов, способствующих развитию РШМ, особое внимание уделяется раннему началу половой жизни, так как в возрасте 14—18 лет биологически незрелый эпителий шейки матки более подвержен действию канцерогенных и коканцерогенных агентов. Так, значительное повышение половой активности молодежи, особенно подростков, обусловленное, главным образом, социальными мотивами, привело к широкому распространению генитальной HPV инфекции. По данным

В.А. Головановой, при цитологическом обследовании 425 сексуально активных девушек-подростков в возрасте 13— 17 лет частота выявления у них HPV-инфекции составила 30,3%, дисплазии многослойного плоского эпителия шейки матки — 4,5%[31,32].

В настоящее время хорошо известно, что эпидемиология РШМ связана с этиологической ролью инфекционного агента. Впервые серьезные высказывания о возможной роли HPV в развитии РШМ были сделаны в середине 70-х годов XX века. HPV передается половым путем, проникая внутрь клетки слизистой оболочки. Его развитие и созревание тесно связано с процессами дифференцировки эпителиальных клеток и продвижения их к поверхности эпителиального пласта. HPV может оказывать продуктивное и трансформирующее воздействие на слизистую оболочку [33].

Читайте также:  Белые бугорки на головке

Ведущую роль в развитии предраковых заболеваний и инвазивной карциномы шейки матки играет именно персистенция высокоонкогенных типов вируса РШМ наиболее часто встречается у женщин среднего возраста (35—55 лет), и лишь в 20% случаев обнаруживается в возрасте старше 65 лет. Рецидивы РШМ после специального лечения чаще всего возникают через 12—20 месяцев после начала лечения. Частота их колеблется от 3,3 до 40%; 78,3% рецидивов выявляется в первые 2 года после начала лечения [34].

Выживаемость больных РШМ во многом связана с такими факторами, как: стадия заболевания, способы лечения, период, прошедший после окончания лечения и др. По сводным данным популяционных раковых регистров стран Европы, годичная выживаемость больных РШМ в 90-х годах XX века составила 84%, 3-летняя — 66%, 5-летняя — 62%. Наименьшая 5-летняя выживаемость отмечена в Польше (51%), наибольшая — в Исландии (84,7%) [35].

Заключение. В настоящее время в развитых странах мира достигнуты значительные успехи в профилактике, ранней диагностике и лечении рака шейки матки (РШМ). Связано это главным образом с тем, что в отличие от других онкологических заболеваний, заболеваемость РШМ хорошо поддается контролю, поскольку заболевание имеет ясную этиологию, четкую и, часто, длительную предраковую стадию, и явную тенденцию к местному распространению. Эпидемиологические исследования позволили выявить взаимосвязь между онкогенным вирусом HPV и развитием РШМ.

Таким образом, РШМ является актуальной проблемой, как в Казахстане, так и во всем мире, требующего дальнейшего изучения и профилактики с целью снижения заболеваемости и смертности.

Рак шейки матки — злокачественная эпителиальная опухоль, поражающая влагалищную часть шейки матки (portio vaginalis) или шеечный канал (canalis cervicalis) в виде экзоили эндофитного образования. В настоящее время в мире ежегодно регистрируется до 500 тыс. новых случаев рака шейки матки. Большинство из них приходится на развивающиеся страны, тем не менее рак шейки матки остается серьезной проблемой и для индустриально развитых стран.

В России раком шейки матки ежегодно заболевают до 13 тыс. женщин. В 2007 г. абсолютное число больных с впервые в жизни установленным диагнозом составило 13 419. За период с 1992 по 1997 г. показатели заболеваемости колебались в пределах 10,5 на 100 тыс. женского населения. С 1998 г. заболеваемость в РФ постепенно нарастала, достигнув в 2007 г. 17,6 женского населения. Летальность в 2007 г. была ниже (19,0 %), чем в 1997 г. (20,6 %). Средний возраст больных раком шейки матки — 45 лет, однако заболевают им женщины как пожилого возраста, так и молодые. Рак шейки матки остается одной из причин смерти женщин молодого возраста от онкологических заболеваний.

Среди факторов риска рака шейки матки — раннее начало половой жизни, сексуальная активность, частая смена половых партнеров как самой женщиной, так и мужчиной, венерические заболевания, вирусные инфекции, среди которых наибольшее значение придается папилломавирусу (HPV), курение, иммунодефицитные состояния, прием оральных контрацептивов и др.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В настоящее время доказано, что рак шейки матки связан с инфекционным агентом, передаваемым половым путем. Исследования

последних лет показали, что 95 % рака шейки матки содержат разновидности HPV, принадлежащие к так называемым типам высокого риска (HPV 16, 18, 31, 33, 45 и других серотипов), инфицированность в популяции здоровых женщин не превышает 5-20 %. Основной путь передачи генитальной HPV-инфекции — половые контакты. Попадая в организм, HPV локализуется в базальном клеточном слое эпителия, который представляет собой популяцию делящихся клеток. По мере эпителиальной дифференциации геном HPV проходит все стадии продуктивной инфекции. Этот процесс завершается в зрелых кератиноцитах. Такая форма инфекции приводит к цитопатическим эффектам, проявляющимся в форме коилоцитоза, остроконечных кондилом.

В большинстве случаев наблюдается достаточно длительная персистенция HPV ДНК в клетках базального слоя эпителия. Дальнейшая динамика HPV-инфекции может заключаться в регрессии либо, наоборот, в прогрессии, сопровождающейся включением HPV ДНК в клеточный геном и появлением характерных для злокачественной трансформации морфологических изменений эпителия. Несмотря на высокую потенциальную опасность, HPV являются условными патогенами. Носительство HPV свидетельствует не о злокачественном процессе как таковом, а о многократно повышенном риске возникновения последнего. Факторы, модифицирующие патогенность HPV и как следствие провоцирующие опухолевый рост у инфицированных женщин, остаются неизвестными.

В случае злокачественной трансформации эпителий шейки матки проходит несколько этапов внутриэпителиальных атипических изменений (предрак), предшествующих инвазивному раку. Внутриэпителиальные атипические изменения (цервикальная интраэпителиальная неоплазия — CIN) разделены на 3 степени: CIN I соответствует слабой дисплазии многослойного плоского эпителия, CIN II — умеренной дисплазии и CIN III — выраженной дисплазии и карциноме in situ. Средний возраст больных CIN на 10-15 лет меньше, чем при инвазивном раке шейки матки, т.е. 30-35 лет.

CIN I и II могут самопроизвольно регрессировать в 60 % случаев, но в 30 % отмечается прогрессия до CIN III в среднем в течение 3-5 лет. CIN III в редких случаях также может регрессировать, но более чем в 60-70 % прогрессирует в инвазивный рак в течение 3 лет.

По морфологическому строению плоскоклеточные формы рака шейки матки составляют 80-90 % случаев, железистые — 20-10 %.

Метастазирование. Регионарными лимфатическими узлами являются лимфатические узлы таза: парацервикальные, параметриальные, гипогастральные (внутренние подвздошные, обтураторные), общие подвздошные, наружные подвздошные, пресакральные, латеральные сакральные. Поражение других лимфатических узлов, таких, как парааортальные, классифицируется как отдаленные метастазы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПО СИСТЕМЕ TNM (2002) И МЕЖДУНАРОДНОЙ ФЕДЕРАЦИИ АКУШЕРОВ И ГИНЕКОЛОГОВ (FIGO, 1994)

При раке шейки матки критерии выделения категорий Т и М соответствуют стадиям FIGO. Ниже для сравнения приведены обе классификации (табл. 34.1).

Классификация FIGO основана на результатах клинического обследования. Стадии TNM имеют как клинический, так и патоморфологический вариант.

Представленная ниже классификация применима только для первичного рака шейки матки. В каждом случае необходимо гистологическое подтверждение диагноза.

2. Наружная часть шейки матки.

Регионарные лимфатические узлы

1. Околошеечные лимфатические узлы.

2. Лимфатические узлы параметрия.

3. Внутренние подвздошные лимфатические узлы, включая запирательные.

4. Наружные подвздошные лимфатические узлы.

5. Общие подвздошные лимфатические узлы.

6. Предкрестцовые лимфатические узлы.

7. Латеральные крестцовые лимфатические узлы.

Таблица 34.1. Классификация рака шейки матки TNM и Международной

Окончание табл. 34.1

Обратите внимание!

* Буллезный отек слизистой оболочки не позволяет отнести опухоль к группе Т4. Поражение слизистой оболочки мочевого пузыря и прямой кишки следует доказывать путем биопсии.

Клиническая классификация TNM

Т — первичная опухоль

N — регионарные лимфатические узлы

? — состояние регионарных лимфоузлов оценить невозможно.

N0 — метастазов в регионарных лимфоузлах нет.

N1 — метастазы в регионарных лимфоузлах имеются.

М — отдаленные метастазы

Mх — недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

M0 — нет признаков отдаленных метастазов. М1 — имеются отдаленные метастазы.

Патоморфологическая классификация pTNM

Критерии выделения категорий рТ, рN и рМ соответствуют таковым для категорий Т, N и M.

С целью патоморфологической оценки показателя N проводят удаление десяти тазовых регионарных лимфатических узлов и более. В настоящее время принято, что отсутствие характерных изменений ткани при патоморфологическом исследовании биоптатов меньшего количества лимфатических узлов позволяет подтвердить стадию

G — гистопатологическая дифференцировка

Ох — степень дифференцировки не может быть установлена.

G1 — высокая степень дифференцировки. G2 — средняя степень дифференцировки.

G3 — низкая степень дифференцировки или недифференцированные опухоли.

HPV-инфекция и внутриэпителиальные неоплазии шейки матки не имеют специфических симптомов заболевания. Женщину не беспокоят ни выделения из половых путей, ни боли. Слизистая оболочка шейки матки не изменена или выявляются доброкачественные образования в виде эрозированного эктропиона, лейкоплакии и др.

Клиническая симптоматика заболевания проявляется при прогрессировании опухолевого процесса в инвазивные формы. У молодой женщины появляются кровянистые выделения после половых контактов, ациклические маточные кровотечения; у женщин старшего возраста — кровомазание и кровотечения в постменопаузе. В дальнейшем кровянистые выделения из влагалища принимают зловонный характер из-за распада опухоли (рис. 34.1, 34.2). Болевой синдром в пояснице, крестце, по ходу седалищного нерва появляется при инфильтрации опухоли в ткани малого таза. В связи со сдавлением мочеточников появляются признаки нарушения оттока мочи. В случае прорастания опухолью мочевого пузыря и прямой кишки развивается клиническая картина «клоаки».

Рис. 34.1. Рак шейки матки

Рис. 34.2. Рак шейки матки. Биопсия опухоли

ДИАГНОСТИКА И ПРОФИЛАКТИКА

HPV тестируется с помощью молекулярно-биологических исследований мазков с шейки матки (ПЦР). Специфического лечения HPV-инфекции нет; предлагается различного рода иммуномодулирующая терапия (индукторы интерферона и др.). В настоящее время разработаны и внедряются в практику профилактические вакцины против рака шейки матки как двухвалентные, содержащие вирусоподобные вещества 16, 18 типов, так и четырехвалентные — 6, 11, 16, 18 типов. В некоторых странах уже приняты государственные программы по профилактической вакцинации против рака шейки матки подростков в возрасте 9-14 лет.

Читайте также:  Ветрянка у младенцев

Предрак, или внутриэпителиальная неоплазия шейки матки (ON различной степени выраженности), выявляется при морфологическом исследовании (цитологическом и гистологическом). Цитологическое исследование является весьма чувствительным методом диагностики предрака (дисплазий) и начального преклинического рака шейки матки (карциномы in situ, микроинвазивного и скрытого инвазивного рака). Следовательно, если с помощью цитологического метода обследовать всех женщин, то можно выявить больных предраком и с начальными стадиями рака, которые хорошо поддаются лечению, и таким образом предотвратить развитие инвазивного рака. Выявление заболевания в преклинической фазе дает возможность излечения с помощью «сберегательных» методов, позволяет сократить сроки лечения, снизить показатели инвалидизации и смертности. ВОЗ рекомендует цитологический скрининг для выявления ранних стадий рака шейки матки, что позволит снизить смертность от этого заболевания. Цитологический скрининг подразумевает обязательное ежегодное взятие мазков с шейки матки и из цервикального канала для цитологического исследования у женщин, начавших половую жизнь. При выявлении атипии проводится углубленное обследование, включающее кольпоскопию с прицельной биопсией патологических очагов для гистологического исследования. В случаях диагностики предрака (CIN II, III) выполняется органосохраняющее лечение в объеме конизации шейки матки с предварительным выскабливанием цервикального канала. Конизация шейки матки может быть выполнена с помощью скальпеля, электрохирургическим способом и посредством луча лазера.

При клинической картине инвазивного рака шейки матки (экзофитная или эндофитная опухоль с переходом на влагалище и параметрий или без него), помимо общего и гинекологического осмотра с обязательным ректовагинальным обследованием, стандартных лабораторных исследований крови, функции почек и печени, рентгенографии легких, показано УЗИ и КТ или МРТ брюшной полости и малого таза. КТ или МРТ позволяют определить обструкцию почек, мочеточников, а также выявить забрюшинные метастазы (размером >1 см), так как рак шейки матки метастазирует преимущественно лимфогенно. Регионарными лимфатическими узлами являются общие, наружные, внутренние подвздошные, запирательные и крестцовые. При местно-распространенном процессе в малом тазу показаны цистоскопия и ректороманоскопия для исключения прорастания опухоли в мочевой пузырь и прямую кишку.

В лечении рака шейки матки используются хирургический и лучевой методы, а также их комбинации. Хирургическое лечение применяется при локализованных формах (I-IIA стадии). Лучевую терапию назначают при местно-распространенном процессе (IIB- III стадии), в последние годы — в сочетании с химиотерапией.

Хирургическое лечение включает в себя операции различного объема: от сберегательных в виде конизации шейки матки при 0 и IA стадиях, до сверхрадикальных — экзентерации таза при IV стадии.

Первые операции по поводу рака шейки матки были выполнены в Европе во второй половине XIX века. Приоритет в разработке и внедрении радикальных хирургических вмешательств при раке шейки матки принадлежит австрийскому врачу-гинекологу E. Wertheim и датируется 1902 г. За столетие, прошедшее с момента выполнения операции Э. Вертгеймом, она претерпела значительные технические изменения. В настоящее время выполняют при инвазивном раке шейки матки хирургические вмешательства 5 типов. Экстрафасциальная экстирпация матки обозначена как операция I типа. Модифицированная радикальная экстирпация матки (II тип) включает удаление медиальной половины

кардинальных и крестцово-маточных связок. Радикальная экстирпация матки (III тип), описанная американским хирургом J. Meigs (1944), предусматривает удаление большей части кардинальных, крестцово-маточных связок, верхней трети влагалища и лимфатических узлов таза. При расширенной радикальной экстирпации матки IV типа удаляются периуретральные ткани, резецируются верхняя пузырная артерия и 3 /4 влагалища. Операция V типа, которая обозначается как частичная экзентерация, предусматривает удаление дистальных отделов мочеточников и мочевого пузыря и выполняется при прорастании опухоли в мочевой пузырь. Наиболее частым интраоперационным осложнением при выполнении расширенной гистерэктомии бывает ранение мочевого пузыря, мочеточников и крупных сосудов; это осложнение устраняется во время операции. В раннем послеоперационном периоде самые грозные осложнения — кровотечения, эмболия легочной артерии и спаечная кишечная непроходимость. Характерными отсроченными осложнениями операции Вертгейма являются образование мочеточниково-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей, гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников с развитием восходящей инфекции.

Одновременно с развитием радикальной хирургии рака шейки матки наступает эра лучевой терапии. Современные принципы лучевой терапии предусматривают необходимость сочетанного воздействия внутриполостного и дистанционного компонентов. Внутриполостная радиотерапия подразумевает непосредственное контактное облучение опухоли радиоактивными источниками (цезием, иридием, кобальтом и др.) на современных аппаратах, исключающих облучение медицинского персонала. Целью дистанционной мегавольтной терапии малого таза с помощью линейных ускорителей является облучение зон регионарного лимфогенного метастазирования. Характерные осложнения лучевой терапии — ранний и поздний цистит, ректит, энтероколит. Сочетанная лучевая терапия это не только основной, но (чаще) и единственно возможный метод лечения больных во ПВ-Ш стадии в связи с невозможностью выполнения радикальной операции из-за местно-распространенного опухолевого процесса. В настоящее время проведение лучевой терапии при местнораспространенных стадиях заболевания комбинируется с химиотерапией. Кроме того, лучевая терапия может быть альтернативой хирургическому лечению у пациенток с I стадией заболевания при высоком операционном риске.

Лечебная тактика в зависимости от стадии заболевания

0 стадия — конизация шейки матки (электро-, лазерная или ножевая) с выскабливанием цервикального канала. Экстирпация матки выполняется, если опухоль распространяется за пределы края выполненного конуса или женщинам пострепродуктивного возраста. При противопоказаниях к хирургическому лечению рекомендуется только внутриполостная лучевая терапия до СОД 35-50 Гр на точку А.

Результаты лечения приближаются к 100 %.

IA1 стадия — тотальная гистерэктомия I типа. Сохранение яичников молодым женщинам. Как исключение — выполнение конизации шейки молодым женщинам, желающим сохранить фертильность, при условии опухольнегативных краев конуса. При противопоказаниях к хирургическому лечению рекомендуется внутриполостная лучевая терапия до СОД 50-60 Гр на точку А.

IA2 стадия — радикальная гистерэктомия с подвздошной лимфаденэктомией II типа. При противопоказаниях к хирургическому лечению рекомендуется сочетанная лучевая терапия с СОД 65-70 Гр на точку А и 40 Гр — на точку B.

IB1 стадия — результаты хирургического и лучевого лечения идентичны и достигают 85-90 %. Молодым пациенткам предпочтительнее хирургическое лечение в объеме радикальной гистерэктомии II типа с подвздошной лимфаденэктомией и последующей послеоперационной дистанционной терапией в дозе 40 Гр на точку B. При противопоказаниях к хирургическому лечению и пожилым пациенткам проводится сочетанная лучевая терапия с СОД 65-70 Гр на точку А и 40 Гр — на точку B.

IB2 стадия — результаты хирургического и лучевого лечения идентичны и достигают 75-80 %. При выборе хирургического метода лечения рекомендуется неоадъювантная химиолучевая терапия. Доза неоадъювантной лучевой терапии — до 20-30 Гр на точку В в сочетании с цисплатиновой химиотерапией. Операция в объеме радикальной гистерэктомии II-III типа с подвздошной лимфаденэктомией с продолжением послеоперационного дистанционного облучения до СОД 40-50 Гр на точку В.

Пожилым пациенткам или при противопоказаниях к хирургическому лечению назначается сочетанная лучевая терапия также

с цисплатиновой химиотерапией. СОД составляет на точку А 70-75 Гр, на точку В — 40-55 Гр. В пяти рандомизированных исследованиях показаны более высокие результаты (на 10-15 %) при проведении химиолучевой терапии, чем только лучевой. Химиотерапию назначают на фоне лучевой терапии цисплатином в монорежиме (цисплатин — 40мг/м 2 еженедельно до 6 нед) или в комбинации с 5-фторурацилом длительными инфузиями.

IIA стадия — химиолучевая терапия, как при IB2 стадии. У молодых пациенток предпочтительнее комбинированное лечение с хирургическим компонентом после неоадъювантной химиолучевой терапии, как при IB2 стадии с последующей адъювантной лучевой терапией.

IIB стадия — химиолучевая терапия. Молодым пациенткам показано проведение комбинированного лечения.

III стадия — химиолучевая терапия.

IV стадия — паллиативная лучевая терапия. Химиотерапия цисплатином, капецитабином, ифосфамидом, паклитакселом, иринотеканом и др. При IVA стадии может быть выполнена операция тазовой экзентерации.

При рецидивах в малом тазу после хирургического лечения проводится лучевая терапия. Применяется также химиотерапия цисплатином, капецитабином, ифосфамидом, паклитакселом, иринотеканом и др.

Отдаленные результаты хирургического лечения рака шейки матки в I стадии достигают 90 % случаев, при раке шейки матки II стадии — 60-75 % в случае комбинации радикального хирургического лечения с лучевой терапией. 5-летняя выживаемость больных при

I стадии после сочетанной лучевой терапии достигает 85-90 %, при

II стадии — 45-75 % , при III стадии — 30-45 %.

Вопросы для самоконтроля

1. Приведите данные об эпидемиологии рака шейки матки.

2. Какая роль отводится инфицированию вирусом папилломы человека в этиологии рака шейки матки?

3. Какие факторы повышают риск возникновения рака шейки матки?

4. Какие существуют возможности профилактики рака шейки матки?

5. Какие выделяют морфологические варианты рака шейки матки?

6. Приведите клиническую классификацию рака шейки матки по системе TNM и Международную классификацию федерации акушеров и гинекологов.

7. Какие методы применяются в диагностике рака шейки матки?

8. Какие методы лечения рака шейки матки используются на современном этапе?

9. Как меняется лечебная тактика в зависимости от стадии заболевания?

alex10felixuzi11

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх
Adblock detector