Дегенеративные изменения миоматозного узла

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Данное состояние обусловлено чаще механическими факторами: сдавление, перекрут и др., а также особенностями кровоснабжения фиброматозного узла.

Миома — наиболее часто встречающаяся опухоль внутренних половых органов женщин.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Код по МКБ-10

Эпидемиология

Заболевание встречается у 15-17 % женщин в возрасте старше 30 лет.

[9], [10], [11], [12], [13], [14]

Причины нарушения питания узла миомы матки

По современным представлениям, миома матки — это дисгормональная опухоль, образующаяся в связи с нарушением в системе гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников — яичники. Дисгормональная природа опухоли обусловливает метаболические нарушения, функциональную недостаточность печени, а также нарушения жирового обмена.

Опухоль возникает вначале межмышечно, затем в зависимости от направления роста развиваются интерстициальные (в толще стенки матки), субсерозные (растущие в сторону брюшной полости) и субмукозные (растущие в сторону слизистой оболочки матки) узлы опухоли. Вокруг миоматозного узла образуется капсула из мышечных и соединительнотканных элементов миометрия. При наличии субсерозных узлов в образовании капсулы опухоли участвует также брюшинный покров матки; в субмукозных узлах капсула состоит из мышечного слоя и слизистой оболочки матки.

Наиболее часто (80 %) встречаются множественные миомы различной величины, формы и с разным количеством узлов. Значительно реже наблюдаются одиночные субсерозные или интерстициальиые узлы. Субсерозные узлы обычно связаны с телом матки широким основанием, но иногда растут непосредственно под брюшиной, соединяясь с маткой тонкой ножкой. Такие узлы очень подвижны и легко подвергаются перекручиванию. Подслизистые узлы отмечаются примерно у 10 % женщин с миомой матки.

Частота некроза миомы матки, по данным сводной статистики, составляет около 7 %. Узлы опухоли особенно часто некротиэируются во время беременности, в послеродовом или послеабортном периоде.

[15], [16], [17], [18], [19]

Патогенез

Нарушение кровоснабжения в миоматозных узлах объясняется в основном механическими факторами (перекрут, перегиб, сдавление опухоли). Однако нельзя не учитывать особенностей гемодинамики в период беременности. У больных с миомой матки во время беременности отмечаются значительное снижение кровотока в матке, особенно выраженное в области межмышечного миоматозного узла, повышение сосудистого тонуса, преимущественно в сосудах малого калибра, выраженное затруднение венозного оттока, снижение скорости кровенаполнения артериального и венозного русла. Клиническим проявлением изменении гемодинамики матки являются симптомы повышения тонуса миометрия, легкой возбудимости матки, наличие болей (тянущих, ноющих, спастического характера).

Многими авторами описаны различные дистрофические процессы в миоматозных узлах (отек, очаги некроза, кровоизлияние, гиалиновое перерождение, дегенерация), которые развиваются не только вследствие перекрута ножки подбрюшинного узла, но также в результате ишемии, венозного застоя, множественного тромбообразования в межмышечных узлах опухоли. Предрасполагающим фактором при этом является увеличение размеров миоматозных узлов в процессе увеличения матки во время беременности.

Различают сухой и влажный типы некроза миомы матки. Описан и так называемый красный некроз миомы. При сухом некрозе происходит постепенное сморщивание участков некротизированной ткани, при этом образуются своеобразные пещеристые полости с остатками омертвевшей ткани. При влажном некрозе наблюдаются размягчение и влажное омертвение ткани с последующим образованием кистевидных полостей. Красному некрозу подвергаются чаще миомы, расположенные интрамурально. Обычно эта форма некроза встречается при беременности и в послеродовом периоде. Макроскопически узлы опухоли окрашены в красный или коричнево-красный цвет, имеют мягкую консистенцию, микроскопически обнаруживают выраженное расширение вен и их тромбоз.

Причину возникновения красного некроза некоторые исследователи видят в повышении тонуса окружающего узел миометрия с последующим развитием расстройства кровообращения в капсуле опухоли и на периферии. Некротические изменения обычно обусловлены нарушением кровообращения в опухоли. К асептическому некрозу почти всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным или лимфогенным путем. Возбудители инфекции обычно принадлежат к септической группе микробов (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка). Инфицирование некротически измененных узлов миомы матки представляет большую опасность вследствие реальной возможности разлитого перитонита и генерализованной инфекции (сепсис).

Читайте также:  Анатомия члена во влагалище

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26]

Миома матки относится к доброкачественным гормонозависимым опухолям. Её диагностируют у женщин репродуктивного возраста (от тридцати пяти до сорока лет). Миома матки составляет около тридцати процентов заболеваний женской репродуктивной системы.

Теории происхождения миомы матки

Одним из наиболее изученных направлений этиологии миомы матки является гормональная теория. Она объясняет появление миоматозных узлов нарушениями экспрессии и метаболического превращения женских половых гормонов – эстрогенов, а также преобладанием эстрона и эстрадиола в фолликулиновую фазу, а эстриола – во вторую (лютеиновую) фазу менструального цикла. Они приводят к развитию морфологических изменений в миометрий. Количество миометрия увеличивается как в результате гиперплазии гладкомышечных клеток, инициируемой эстрогенами, так и по причине гипертрофии этих клеток.

Прогестерон также стимулирует рост миоматозных узлов. Гипертрофия гладкомышечных клеток при развитии миомы матки, которая аналогична их гипертрофии в период беременности, может возникать лишь при сочетанном воздействии достаточно высоких концентраций прогестерона и эстрадиола. В лютеиновую фазу менструального цикла прогестерон значительно повышает митотическую активность миомы. Он также воздействует на рост миоматозных узлов путём индуцирования факторов роста. Известно, что в ткани миомы значительно больше рецепторов эстрадиола и прогестерона, чем в неизменённом миометрии. Когда нарушается обмен половых стероидов, в миоматозных узлах происходит аутокринная стимуляция клеток, которая происходит при участии факторов роста. В данном случае медиаторами, запускающими действие эстрогенов в ткани миоматозного узла, являются первый и второй инсулиноподобные факторы роста.

Немалая роль в образовании и росте миоматозных узлов принадлежит изменениям иммунной реактивности организма, выраженным изменениям кровоснабжения малого таза, а также наследственной предрасположенности. Зоны роста миоматозного узла формируются вокруг эндометриоидных узлов и воспалительных инфильтратов в миометрии.

В увеличении миоматозного узла значительную роль играют дегенеративные изменении и фенотипическая трансформация гладкомышечных клеток. Известно, что зачатки миоматозных узлов могут закладываться в эмбриогенезе. Рост миоматозных клеток продолжается на протяжении многих лет при имеющейся выраженной активности яичников, которая происходит под действием прогестерона и эстрогенов.

Миоматозные узлы. Гистологическая структура

Миоматозные узлы неоднородные по гистологической структуре. Они делятся на миомы, фибромы и ангиомиомы, а также аденомиомы.

Выделяют три основные формы миом матки (в зависимости от морфогенетических признаков):

  • простые миомы, которые развиваются по типу мышечных доброкачественных гиперплазий;
  • пролиферирующие миомы, имеющие морфогенетические критерии истинной доброкачественной опухоли, встречаются у каждой четвёртой пациентки;
  • предсаркомы являются этапом на пути истинной малигнизации.

В зависимости от того, где локализован миоматозный узел и как он прогрессирует, выделяют такие их типы:

  • Подслизистый субмукозный миоматозный узел. Он растёт в полость матки и деформирует её.
  • Субсерозный, или подбрюшинный миоматозный узел, который растёт в сторону брюшной полости.
  • Интралигаментарный миоматозный узел располагается между листками широкой связки матки и раздвигает её.
  • Интерстициальный (межмышечный) миоматозный узел растёт из среднего слоя миометрия и располагается в толще миометрия.

Признаки миомы матки

Классификация субсерозных узлов основана на соотношении субсерозного и интерстициального компонентов:

  • при нулевом типе субсерозный миоматозный узел располагается на тонком основании;
  • первый тип характеризуется тем, что половина миоматозного узла локализуется интерстициально;
  • если более половины миоматозного узла расположено в стенке матки, то это второй тип;
  • для третьего типа характерно интралигаментарное расположение субсерозного миоматозного узла.

Если узел имеет малые размеры, то он на протяжении продолжительного периода времени может не давать клинической картины. По мере их увеличения появляются симптомы нарушения питания новообразования, а также увеличивается вероятность того, что наступит перекрут ножки миоматозного узла. В это время пациентки жалуются на дискомфорт внизу живота, их беспокоят периодические тянущие или острые боли, которые иррадиируют в промежность, поясничную область или нижнюю конечность. Когда случается перекрут ножки, происходит некроз миоматозного узла. В этот момент боли становятся более интенсивными, могут появиться признаки раздражения брюшины и развивается перитонит.

Если субсерозный миоматозный узел располагается интерстициально, он менее подвержен деструктивным процессам по причине нарушения питания. Они себя клинически долго не проявляют. При достижении размера узла более двадцати сантиметров, пациентки начинают ощущать чувство тяжести и дискомфорт в нижних отделах живота. У них становится видимым увеличенный живот. Болевой синдром появляется по причине растяжения висцеральной брюшины матки, давления миоматозных узлов на нервы малого таза.

Когда в больших миоматозных узлах нарушается питание, боли приобретают интенсивный характер и становятся острыми. Может нарушаться функция органов, расположенных поблизости. Когда узел начинает давить на мочевой пузырь, у пациенток начинаются дизурические расстройства: учащённое мочеиспускание, императивные позывы к мочеиспусканию, неполное опорожнение мочевого пузыря, а также острая задержка мочи.

В том случае, когда узел располагается по задней стенке перешейка матки, он давит на прямую кишку и вызывает нарушение дефекации. При наличии субсерозных узлов больших размеров, располагающихся на боковой стенке матки в её нижней и средней трети, изменяется топография мочеточника. Это приводит к нарушению пассажа мочи со стороны поражения и возникновению гидроуретера. Затем формируется гидронефроз. Наличие субсерозного миоматозного узла редко вызывает нарушение менструальной функции. Тем не менее, при наличии множественных субсерозных миоматозных узлах первого и второго типов может нарушиться сократительная способность миометрия, что приводит к менометроррагиям.

Читайте также:  Таблетки вызывающие выкидыш на поздних сроках

Если такой узел на передней стенке (или задней) расположен интерстициально, то он вызывает увеличение размеров матки и заметно влияет на сократительную способность миометрия. У пациенток возникают обильные длительные менструации, а иногда кровяные выделения из половых путей между месячными. Следствием хронических кровопотерь является анемия.

Вторая причина малокровия при наличии миоматозного узла задней или передней стенки матки – депонирование крови в увеличенной матке. Если у пациенток узел более двадцати недель беременности расположен по задней или передней стенке, он вызывает синдром нижней полой вены. Они жалуются на сердцебиение и одышку в положении лёжа. Также для этого случая характерны жалобы на боли и увеличение живота. У женщин наступает острая задержка мочи, развивается гидронефроз.

Методы выявления миоматозных узлов

Для выявления миоматозного узла, расположенного по задней или передней стенке, а также боковых стенках матки, проводят гинекологический осмотр пациентки. Отдельно расположенные субсерозные миоматозные узлы пальпируются в виде округлых плотны, подвижных образований, расположенных отдельно от матки. Они увеличивают размеры матки и меняют её форму. Иногда матка достигает значительных размеров, а её поверхность становится бугристой. Определяется плотный миоматозный узел, пальпация которого при нарушении кровообращения болезненна.

Субсерозные узлы третьего типа определяются сбоку от матки. Они выполняют параметрий. Через боковой свод влагалища можно определить нижний полюс узла. Он плотной консистенции, при смещении ограниченно подвижный.

Важную роль в диагностике миоматозных узлов играет ультразвуковое исследование. На УЗИ субсерозный миоматозный узел визуализируется как округлое или овальное образование, которое выходит за наружный контур матки. Узел имеет слоистую структуру и псевдокапсулу. Эхогенность и звуковая проводимость находятся в прямой зависимости от гистологического строения узла миомы. Если узел на передней или задней стенке гиперэхогенный, тот в нём преобладает фиброзная ткань. Когда интранодулярно появляются включения со сниженной эхогенностью, это указывает на некроз миоматозного узла. При наличии кальцинированных дегенеративных изменений определяются гиперэхогенные включения, обладающие акустическим эффектом поглощения.

При центрипетальном расположении миомы рост миоматозных узлов происходит в полость матки. Если узел становится более десяти миллиметров, он деформирует полость матки. Центрифугальный рост миоматозных узлов происходит в сторону брюшной полости. Если имеется истинная межмышечная локализации миоматозных узлов, расположенных интерстициально, то это вызывает диффузное увеличение матки.

Для диагностики миоматозного узла и определения его локализации (по задней стенке или на передней) используют ультразвуковые томографы, которые дают трёхмерное ультразвуковое изображение. В дифференциальной диагностике миоматозного узла со злокачественной опухолью матки используют результаты компьютерной и магнитно-резонансной томографии. Если же невозможно провести дифференциальную диагностику субсерозной миомы матки, а также опухолей забрюшинного пространства и брюшной полости неинвазивными методами, выполняют диагностическую лапароскопию.

В том случае, когда у пациентки имеются нарушения менструального цикла и матка, увеличенная не более тринадцати недель беременности, выполняют диагностическую лапароскопию. Для того чтобы исключить патологию эндометрия у пациенток с метроррагиями, независимо от того, какова величина миоматозного узла, проводят раздельное диагностическое выскабливание матки.

Удаление миоматозных узлов

Если узел небольшого размера и не проявляется никакими симптомами, то женщине показано динамическое наблюдение гинекологом с обязательным ультразвуковым исследованием один раз в год. Пациенткам назначают препараты, приостанавливающие дальнейшее прогрессирование миоматозного узла и корригируют гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения. Из рациона следует исключить избыток жиров и углеводов, а также ограничить острые и солёные блюда. Пациенткам не рекомендуется принимать тепловых процедур, загорать на солнце и в солярии. Им надо ограничить массаж. Назначают витамины и гормоны. Эффективными являются гомеопатические и фитопрепараты, а также методы нетрадиционной медицины.

В некоторых случаях после медикаментозного лечения наблюдается положительная динамика. Тем не менее, оперативные методы лечения миомы матки остаются ведущими. В восьмидесяти процентах случаев выполняют радикальные операции. Операции по поводу миомы матки составляют сорок пять процентов абдоминальных вмешательств, выполняемых в гинекологии.

Оперативное лечение миомы матки показано в таких случаях:

  • размеры миоматозного узла превышают четырнадцать недель беременности;
  • узел растёт быстро, более четырёх недель за один год;
  • субмукозное расположение узла;
  • миоматозный узел нулевого типа;
  • имеются признаки нарушения питания миоматозного узла;
  • некроз миоматозного узла;
  • наличие маточных кровотечений, анемизирующих пациентку;
  • шеечная миома;
  • миоматозный узел растёт в постменопаузе;
  • присутствуют симптомы нарушения функции соседних органов;
  • привычное невынашивание беременности и бесплодие.

Операции по поводу миомы матки могут быть радикальными или органосохраняющими. Объем выполняемого оперативного вмешательства может зависеть от многих факторов. Радикальной считается операция, по ходу которой выполняют гистерэктомию. Она включает в себя проведение экстирпации матки или надвлагалищной ампутации матки с сохранением придатков. При шеечном и перешеечном расположении миоматозного узла выполняют экстирпацию матки у женщин, пребывающих в репродуктивном возрасте, с рецидивирующими фоновыми процессами шейки органа. Также иногда выполняют надвлагалищную ампутацию матки. Гистерэктомию проводят абдоминальным, лапароскопическим, а также трансвагинальным доступами.

Читайте также:  Впч абсолютный и относительный показатели

В настоящее время отдают предпочтение органосохраняющим операциям. Удаление миоматозных узлов проводят во время миомэктомии. Преимущественно она выполняется лапароскопическим или гистероскопическим доступом. При необходимости используется лапаротомия.

Лапаротомический доступ применяют при множественных миоматозных узлах, расположенных интерстициально, имеющих диаметр от семи до дести сантиметров, расположенных на перешейке или шейке матки. Если узел локализован по задней стенке матки, также применяют лапароскопию. Лапароскопия показана при наличии миоматозных узлов 0-3 типа, расположенных субмукозно, а также при наличии интерстициальных миоматозных узлов, диаметр которых не превышает пяти сантиметров.

Если имеется отдельный субмукозный миомитозный узел, его удаляют также лапароскопическим методом. Удаление миоматозного узла заключается в следующем:

  • узел фиксируют зубчатыми щипцами;
  • затем его отделяют от матки, при этом коагулируют ножку;
  • её после этого пересекают ножницами или коагулятором.

Благодаря наличию современных марцеляторов, из брюшной полости можно извлекать миоматозные узлы различных массы и размеров и массы. Также через кольпотомные и минилапаротомные отверстия производят удаление мелкого миоматозного узла. Для удаления интерстициально-субсерозных миоматозных узлов проводят их декапсуляцию и энуклеацию с поэтапной коагуляцией сосудов ложа Удаление миоматозного узла, расположенного интралигаментарно, проводят после того, как рассекут передний листок широкой маточной связки и произведут энуклеацию.

Довольно часто женщины предполагают, что у них имеется миоматозный узел. Лечение его можно проводить после полного обследования при помощи современных диагностических методов. Удаление миоматозного узла радикально излечивает женщину миомы матки.

Простая, наиболее часто встречающаяся миома, как правило, имеет небольшие размеры. Часто выявляется единичный миоматозный узел, структурно представляющий собой неравномерно расположенные участки клеток соединительной и гладкомышечной ткани в различных пропорциях, но с преобладанием первых. Обычно в миометрии почти не обнаруживаются другие активные зоны роста миомы, что обусловливает низкую вероятность рецидива после проведенного лечения. Число простых миом не превышает 4-х, а по размеру они не превышают 70 мм в диаметре.

Внешне простые миомы выглядят как образование с четкими границами, которое окружено псевдокапсулой, состоящей из уплотненных клеток мышечной ткани. Как правило, они локализуются в области дна и тела матки.

В отличие от пролиферирующей миомы в таком образовании обнаруживается малое количество сосудов. Такое образование имеет низкую способность к митозу (делению клеток) и пролиферации (разрастанию ткани за счет деления клеток). Медленный рост образования обусловлен и тем, что компоненты внеклеточного матрикса, к основным из которых относят коллаген и неколлагеновые белки, активно синтезируются, перекрывая кровоснабжение сосудов, питающих миому.

Простая миома обычно развивается у женщин в возрастной категории от 30-ти до 35-ти лет.

У пациенток с этим диагнозом чаще выявляются воспалительные процессы в органах малого таза, а также различные соматические заболевания.

Простая миома часто не сопровождается очевидной симптоматикой и выявляется случайным образом в ходе обследования.

Простая миома матка во время беременности

Для простой миомы типично малое увеличение миоматозных узлов в размере в процессе беременности. При этом в результате артериальной гипертензии, образования отеков, длительного гипертонуса матки может происходить нарушение питания узлов. Вследствие этого, а также инфицирования тканей, возможны склерозирование сосудов и изменения дегенеративного характера.

  • Красная дегенерация миомы — некроз тканей миомы, возникающий как следствие уменьшения или полное прекращения питания (в том случае, если в образовании присутствует только одна артерия) характеризуется наличием множественных участков некроза с кровоизлиянием. Обнаруживается тромбоз сосудов с явлениями гемолиза.
  • Кистозная дегенерация миомы характеризуется образованием жидкости по причине отека образования. Полная кистозная дегенерация узла (в этом случае он представляет собой капсулу, заполненную жидкостью) происходит очень редко.
  • Гиалиновая дистрофия миомы выявляется наиболее часто, более чем в половине случаев. Обычно она развивается на фоне отека. Суть ее состоит в том, что происходит дегенерация сосудистых стенок с закупоркой просвета и последующим образованием массы, имеющей стекловидную консистенцию.
  • Миксоматозная дегенерация миомы характеризуется изменением структуры соединительной ткани, в связи чем узел приобретает желеобразную консистенцию. Подобное перерождение может возникать в том числе в результате гиалиновой дистрофии.

Если у Вас возникли какие-либо вопросы, связанные с диагностикой и лечением простой миомы матки, вы можете задать их врачам Нова Клиник. Записаться на прием к врачу можно по телефону, указанному на сайте, или воспользовавшись кнопкой записи.

alex10felixuzi11

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх
Adblock detector