Частичная отслойка нормально расположенной плаценты

Содержание

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) — это отслойка плаценты во время беременности или в первом и во втором периодах родов. В зависимости от площади выделяют частичную и полную её отслойку. При частичной отслойке плаценты от маточной стенки отслаивается часть её, при полной — вся плацента. Частичная ПОНРП может быть краевой, когда отслаивается край плаценты, или центральной — соответственно центральная часть. Отслоение плаценты может быть прогрессирующим и непрогрессирующим.

Причины ПОНРП [ править | править код ]

Первая группа [ править | править код ]

Факторы, приводящие к развитию данного осложнения:

  • Длительный гестоз
  • Пороки сердца
  • Сахарный диабет
  • Несовместимость матери и плода по резус-фактору или по группе крови
  • Системная красная волчанка
  • Антифосфолипидный синдром
  • Перенесенные операции на матке
  • Пороки развития матки
  • Переношенная беременность

Вторая группа [ править | править код ]

Факторы, приводящие к преждевременной отслойке плаценты на фоне уже имеющихся нарушений:

  • Перерастяжение стенок матки из-за многоводия
  • Многоплодная беременность
  • Крупный плод
  • Травматическое повреждение плаценты
  • Нарушение синхронности в сокращении матки

Все эти факторы приводят к нарушению связи между плацентой и стенкой матки, разрыву сосудов с формированием ретроплацентарной гематомы.

Симптомы ПОНРП [ править | править код ]

При отслойке небольшого участка плаценты может образоваться ретроплацентарная гематома. В этом случае сосуды матки тромбируются и прогрессирование отслойки плаценты прекратится. В ряде случаев кровь пропитывает маточную стенку при значительной отслойке плаценты и большом размере ретроплацентарной гематомы. В этих случаях сократительная деятельность миометрия нарушается. Если происходит краевая отслойка плаценты, то кровь проходит между плодными оболочками и маточной стенкой, тогда наблюдаются симптомы наружного кровотечения, так как кровь изливается во влагалище. Кровь из половых путей сразу после отслойки плаценты алая. Темный цвет свидетельствует о промежутке времени, прошедшем с момента отслойки до начала кровотечения. Преждевременная отслойка плаценты может быть легкой и тяжелой формы.

Лёгкая форма [ править | править код ]

При лёгкой форме преждевременной отслойки плаценты имеется небольшое кровянистое отделяемое из влагалища, тонус матки неизменен, но отмечается небольшое напряжение, состояние женщины — удовлетворительное, сердцебиение плода — в норме.

Тяжёлая форма [ править | править код ]

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты отмечаются боли с выраженным кровотечением. В случае скопления крови между стенкой плаценты и маткой кровотечение может отсутствовать, в этом месте образуется ретроплацентарная гематома, возникает локальная болезненная припухлость с нарастанием боли и распространением на все отделы матки. Локальная болезненность может быть невыраженной в случаях расположения плаценты на задней стенки матки, а также при наружном кровотечении. При этом отмечаются следующие признаки: тахикардия и тахипноэ, артериальная гипотония, влажность и бледность кожных покровов, слабость, головокружение, вздутие живота. Отмечают напряжение и болезненность матки. Матка приобретает асимметричную форму.

С началом развития отслойки плаценты нарастают признаки гипоксии плода. Гибель плода может наступить в результате нарастания ретроплацентарной гематомы до 500 мл, а также увеличения площади отслойки плаценты.

Клиническая картина [ править | править код ]

Наблюдается резко болезненное выпячивание матки над гематомой, наружного кровотечения нет. Кровь может отслаивать оболочки плодного пузыря до зева. При этом кровь будет изливаться наружу. При наличии ретроплацентарной гематомы кровь пропитывает стенку матки, просачиваясь через мышечные слои до серозного покрова, такая матка получила название матка Кувелера. Данное осложнение ведёт к развитию ДВС-синдрома.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты [ править | править код ]

Диагностика ПОНРП основана на клинических проявлениях. К ним относятся наличие кровянистых выделений из влагалища на фоне повышенного тонуса матки, изменение формы матки, ранние признаки гипоксии плода. При постановке диагноза учитывают жалобы беременной пациентки, данные анамнеза, клинического течения, а также результаты объективного, инструментального и лабораторного исследования, в частности УЗИ, которое дает возможность определить объём и границы ретроплацентарной гематомы.

Роды при преждевременной отслойке плаценты [ править | править код ]

Экстренное проведение кесарева сечения показано в случаях прогрессирования отслойки плаценты. Вскрытие плодного пузыря противопоказано при отсутствии родовой деятельности, так как в результате снижения внутриматочного давления преждевременная отслойка плаценты может увеличиться. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при легкой форме преждевременной отслойки плаценты, в случае головного предлежания плода, при зрелой шейке матки, соответствии головки плода тазу матери и при условии нормальной родовой деятельности. При родоразрешении естественным путем нужен строгий мониторинг — контроль над состоянием плода и сократительной активностью матки. Вскрытие плодного пузыря производят при развившейся регулярной родовой деятельности. Стимуляция родовой деятельности при преждевременной отслойке плаценты недопустима. После рождения плода необходимо сразу приступить к ручному отделению плаценты и выделению последа, после чего производят осмотр с помощью зеркал шейки матки и стенок влагалища на наличие повреждений и их устранение.

Профилактические мероприятия [ править | править код ]

Всех беременных женщин необходимо обследовать для выявления возможных факторов, приводящих к преждевременному отслоению нормально расположенной плаценты. В случае выявления факторов риска пациенткам проводят лечение. Особое внимание уделяют беременным с гестозом. При отсутствии эффекта от проведенной терапии необходимо госпитализировать в родильный дом. Беременные подлежат обязательной госпитализации при сроке в 38 недель.

Второй по частоте причиной кровотечения из половых путей женщины, возникающего в конце беременности и в родах, является частичная преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Эта патология не менее опасна для женщины и для плода, чем предлежание плаценты. Чаще она развивается в первом периоде родов, но может наблюдаться и в периоде изгнания, а также во время беременности.

При нормальном течении первого и второго периодов родов, несмотря на интенсивные сокращения матки, плацента, прикрепленная к стенкам активно сокращающейся части матки, не отделяется. Этому способствует ряд причин, прежде всего губчатое строение плаценты и рыхлость связи плаценты со стенкой матки, которые обеспечивают возможность некоторого смещения детского места по отношению к стенке матки. Во время схватки плацента слегка выпячивается в полость матки, но возрастающее при схватке внутриматочное давление, оказываемое на стенки матки плодом и околоплодными водами, препятствует отделению плаценты. Кроме того, с помощью методов одновременной графической регистрации сокращений различных отделов матки доказано, что интенсивность сокращения матки в области плацентарной площадки значительно меньше, чем сила сокращений других отделов матки. Существует мнение, что гормон желтого тела, вырабатываемый плацентой и поступающий из нее в материнский кровоток, блокирует сокращения миометрия в области прикрепления плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты в большинстве случаев возникает в связи с заболеваниями женщины, при которых поражается сосудистая стенка, возникают перикапиллярные отеки и кровоизлияния. Такими заболеваниями являются гипертоническая болезнь, нефрит, а также поздние токсикозы беременных. Наиболее часто к преждевременной отслойке плаценты приводит сочетание позднего токсикоза с гипертонической болезнью и нерезко выраженная, но длительно протекающая, нелеченная нефропатия. Кроме того, развитию этой патологии может способствовать перенесенный до беременности эндометрит.

Читайте также:  Антибиотики проникающие в простату

К отслойке плаценты при беременности могут привести различного рода психические (испуг, нервное потрясение) и механические (ушиб, толчок, падение, удары, сдавление живота) травмы, операция наружного поворота плода. Однако механические факторы относятся к редким причинам преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты.

В родах частичная преждевременная отслойка плаценты может наступить из-за позднего вскрытия плодного пузыря при наличии плотных оболочек. В этом случае рождающийся плодный пузырь тянет за собой все оболочки плодного яйца, в том числе и плаценту. Кроме того, быстрое отхождение большого количества околоплодных вод при многоводии и внезапное уменьшение объема перерастянутой матки могут также сопровождаться развитием этой серьезной патологии.

К отслойке плаценты в периоде изгнания может привести и натяжение короткой пуповины.

Патологические изменения стенок сосудов плацентарной площадки приводят к тому, что они становятся хрупкими, ломкими, плохо переносят те гемодинамические колебания, которые наблюдаются у женщин во время беременности. В результате возникают тромбы капилляров и кровоизлияния в межворсинчатые пространства, что, в свою очередь, приводит к преждевременной отслойке плаценты.

Как только началась отслойка, между стенкой матки и плацентой на ограниченном участке скапливается кровь, вытекающая из сосудов плацентарной площадки. Образовавшаяся ретроплацентарная гематома сама способствует дальнейшей отслойке.

Преждевременная отслойка плаценты может произойти на различном протяжении, может быть частичной (небольших размеров), а может наблюдаться и полная отслойка. Иногда частичная отслойка на небольшом участке, происходящая во время беременности, не вызывает никаких изменений в состоянии беременной и плода. Такая отслойка может остаться нераспознанной до окончания родов и лишь при осмотре родившегося последа обнаруживается на материнской стороне плаценты старый организовавшийся сгусток крови и вдавление в плаценте под ним, носящее название фасетки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты сопровождается всегда внутренним и не всегда наружным кровотечением. Возникновение наружного кровотечения зависит от локализации ретроплацентарной гематомы, образовавшейся в результате отслойки плаценты. Если гематома располагается по периферии плаценты, то по мере ее увеличения жидкая кровь отслаивает оболочки плодного мешка от стенки матки и находит выход через цервикальный канал. Если отслойка плаценты произошла в центре ее, наружного кровотечения может и не быть. Образовавшаяся гематома скапливается между стенкой матки и плацентой, растягивая плацентарную площадку и выпячивая ее в брюшную полость (рис. 19). В связи с увеличением давления в ретроплацентарной гематоме жидкая кровь начинает проникать внутрь стенки матки, расслаивая мышечные волокна. Иногда вся стенка матки пропитывается кровью. Впервые подобная картина была описана в 1912 году французским врачом Кювелером. Поэтому матка, пропитанная кровью в связи с преждевременной отслойкой плаценты, носит название матки Кювелера. Даже в брюшной полости может обнаруживаться серозно-кровянистая жидкость. Такая матка, пропитанная кровью, не способна сократиться после ее опорожнения и поэтому у женщины возникает атоническое кровотечение.


19. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
а — отслойка плаценты по краю; б — отслойка плаценты в центре; 1 — стенка матки, 2 — плацента, 3 — ретроплацентарная гематома.

Следовательно, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты представляет угрозу жизни женщины в связи с кровотечением не только во время беременности, в родах, но и после родоразрешения.

Другая смертельная опасность при данной патологии связана с тем, что в результате массивной преждевременной отслойки плаценты у женщины может развиться тромбогеморрагический синдром (см. гл. 12), т. е. такое состояние, когда вытекающая кровь лишается способности свертываться. В результате этого к кровотечению из матки добавляется кровотечение из всех мелких ранок, даже из мест инъекций. Поэтому истинная кровопотеря при нарушении процесса свертывания крови всегда бывает больше, чем та, которую удается учесть.

Вполне естественно, что при преждевременной отслойке плаценты, отслоившаяся ее часть выключается из маточно-плацентарного обмена, что может привести к асфиксии плода. Степень тяжести асфиксии зависит от величины отслойки. Если отслаивается более одной трети плаценты, плод погибает от внутриутробной асфиксии.

Преждевременно отслоившаяся плацента имеет весьма характерный вид. Маточная поверхность ее покрыта темными сгустками крови, под которыми в плаценте имеются плоские углубления с истончением плацентарной ткани. Вокруг таких участков отмечается нормальная губчатая ткань плаценты. В местах вдавлений ткань плаценты имеет желтоватый цвет, поверхность иногда покрыта фибрином. В плаценте могут встречаться различных размеров инфаркты, участки измененной ткани белого цвета.

Клиническая картина преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты зависит от размера отслойки, от величины кровопотери и степени анемизации беременной или роженицы. Это осложнение начинается внезапно и может быстро прогрессировать, приводя к резкому обескровливанию женщины. При отслойке значительных размеров больная жалуется на постоянную боль в животе, связанную с перерастяжением матки, увеличивающейся позадиматочной гематомой. Матка при этом увеличивается в размерах, стенка ее напряжена, плотна и резко болезненна при пальпации, особенно над местом расположения плаценты. Иногда матка приобретает неправильную асимметричную форму за счет выбухания гематомы. Напряжение матки и болезненность ее при пальпации бывают настолько сильно выражены, что не представляется возможным прощупать части плода и выслушать его сердцебиение. Шевеление плода женщина обычно не ощущает. При массивной отслойке плаценты схваток, как правило, не бывает, матка находится все время в состоянии напряжения или, как говорят, в состоянии гипертонуса.

Наружное кровотечение отмечается, примерно, в 75% случаев преждевременной отслойки плаценты. Однако по интенсивности наружного кровотечения никогда нельзя судить о размерах общей кровопотери. Даже при небольшом наружном кровотечении или при отсутствии его могут отмечаться выраженные симптомы острого малокровия: бледность кожных покровов и видимых слизистых, частый слабого наполнения пульс, низкое артериальное давление, головокружение, шум в ушах, потеря сознания.

Влагалищное исследование не помогает диагностировать преждевременную отслойку плаценты при беременности. Если эта патология развилась в родах, то при внутреннем акушерском исследовании определяется напряженный плодный пузырь.

В связи с тем, что преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты очень опасна и для матери и для плода, лечение этой грозной патологии состоит в быстром родоразрешении женщины. Выбор метода родоразрешения зависит от конкретных акушерских условий, при которых диагностирована отслойка, от величины отслойки и от состояния женщины. Одновременно с родоразрешением должна производиться в полном объеме борьба с обескровливанием женщины, в первую очередь, переливание одногруппной свежей донорской крови в достаточном количестве.

Если отслойка плаценты произошла во время беременности или в самом начале периода раскрытия, когда нет условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути, единственно правильным способом терапии будет абдоминальное кесарево сечение. Своевременно произведенная операция может спасти жизнь и матери и плоду. Если произошла значительная отслойка плаценты и плод погиб внутриутробно от асфиксии, то операция производится в интересах женщины.

Во время операции необходимо внимательно осмотреть всю матку. При обнаружении больших изменений (пропитывание кровью стенки матки на большом протяжении) производится надвлагалищная ампутация матки.

При незначительной отслойке плаценты, происшедшей в первом периоде родов, не сопровождающейся обильной кровопотерей при небольшом раскрытии зева и вполне удовлетворительном состоянии роженицы, необходимо как можно быстрее вскрыть плодный пузырь, широко развести оболочки и медленно выпустить околоплодные воды. Нередко эта простая манипуляция предотвращает дальнейшую отслойку плаценты и роды могут закончиться вполне благополучно. При таком консервативном ведении родов необходимо особенно тщательно наблюдать за состоянием роженицы и плода. Хорошим и достаточно наглядным контролем является ведение графика частоты сердцебиения плода и пульса женщины, для чего каждые 10—15 мин выслушивается и сосчитывается сердцебиение плода и частота пульса роженицы. Эти цифры наносятся на разграфленную бумагу, и строится график (рис. 20). Полученные линии, называемые кардиотахограммами, демонстрируют различные изменения частоты изучаемых показателей и помогают своевременно вмешаться, если это потребуется. Профилактически применяется триада Николаева или вводится 2 мл 1 % раствора сигетина.

Читайте также:  Фото педикулеза у детей


20. График частоты сердцебиения плода и пульса роженицы.

По оси абсцисс — отметки времени. По оси ординат — частота сердечных сокращений; 1 — кардиотахограмма плода, 2 — кардиотахограмма роженицы.

Применение с целью усиления родовой деятельности таких средств, как питуитрин, окситоцин, пахикарпин, противопоказано, так как эти вещества, усиливая сокращение матки, могут привести к прогрессированию отслойки плаценты.

При развитии отслойки плаценты в конце периода раскрытия или в периоде изгнания необходимо прежде всего вскрыть плодный пузырь. Если плод живой и головка его опустилась в полость малого таза, роды заканчиваются с помощью акушерских щипцов. При мертвом плоде производится краниотомия. Иногда при преждевременных родах, особенно у повторнородящих женщин, при полном раскрытии зева и подвижной над входом в таз головке сразу после вскрытия плодного пузыря производится операция поворота плода на ножку с последующим извлечением его. Эта операция требует хорошей общей анестезии. После извлечения младенца под тем же наркозом производится ручное отделение плаценты и обследование полости матки.

В конце первого периода родов в результате полного преждевременного отделения плаценты может произойти выпадение плаценты (prolapsus placentae), т. е. рождение плаценты раньше плода. Это редко встречающееся осложнение может быть при предлежании плаценты, но чаще наблюдается при полной отслойке нормально расположенной плаценты. Обычно плацента выпадает после отхождения околоплодных вод, но она также может родиться и до их излитая. В этом случае после полной отслойки плаценты происходит вращение всего отделенного плодного мешка, в результате чего плацента оказывается внизу и рождается.

Непременным условием для развития этой патологии является отсутствие предлежащей части плода (косое, поперечное положение плода) или высокое ее расположение. Полная отслойка и выпадение плаценты могут наблюдаться после рождения первого плода при многоплодии, после стремительного отхождения вод при многоводии.

Процесс полной отслойки плаценты, приводящий к ее рождению, происходит только в родах и, как правило, очень быстро. Этим можно объяснить тот факт, что, несмотря на имеющееся значительное кровотечение, роженица не бывает резко обескровленной.

Для плода эта патология чрезвычайно опасна. Рождается ли он мертвым или в состоянии тяжёлой асфиксии зависит от того, как быстро после полного отделения плаценты младенец родился.

Лечение выпадения плаценты состоит в быстрейшем окончании родов с обязательным восполнением кровопотери.

Большого внимания заслуживает течение последового и особенно раннего послеродового периодов. В большинстве случаев сразу после рождения ребенка самостоятельно рождается послед с большим количеством темных сгустков крови, находящихся на материнской поверхности плаценты. Однако при преждевременной отслойке плаценты ткань ее, пропитанная кровью, становится настолько хрупкой, что легко рвется. В результате нередко встречается неполное отделение плаценты и задержка частей плаценты в матке. Поэтому родившийся послед необходимо осматривать особенно тщательно. При малейшем подозрении на наличие дефекта плаценты надо немедленно произвести ручное удаление задержавшейся дольки плаценты. Эта операция должна производиться при хорошем общем обезболивании с обязательным переливанием крови. Нельзя забывать, что женщина, перенесшая преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты, уже анемизирована. Компенсаторные силы ее организма могут находиться на пределе, поэтому боль, новая кровопотеря, даже небольшая, легко нарушают состояние больной.

В раннем послеродовом периоде в связи с нарушением сократительной способности матки, частично пропитанной кровью, нередко возникает гипотоническое кровотечение, для профилактики которого показано применение сокращающих матку средств. Хорошо зарекомендовало себя внутривенное введение 1 мл метилэргометрина,. С этой же целью после рождения последа можно применить внутривенно и окситоцин, 5 ЕД которого (1 мл) разводятся 20 мл 40% раствора глюкозы и вводятся в течение 2— 3 мин. В отличие от метилэргометрина, действие которого продолжается в течение, 2—3 ч, окситоцин разрушается в организме родильницы уже через 5— 7 мин. Чтобы продлить действие окситоцина, его можно вводить внутривенно капельно. При этом создается такая концентрация его в организме, которая удерживает послеродовую матку в состоянии хорошего сокращения/ На протяжении первых 2—3 ч после родов за состоянием родильницы и ее матки должно вестись тщательное наблюдение.

Профилактикой преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является своевременное распознавание и лечение заболеваний, предрасполагающих к развитию этого тяжелого осложнения. Особенного внимания в этом отношении заслуживают гипертоническая болезнь, нефрит и все формы позднего токсикоза беременных. Каждая акушерка, наблюдающая беременную, должна своевременно выявить эти заболевания и направить беременную к врачу.

Женщины с осложненным течением беременности, а также с тяжелыми сопутствующими соматическими заболеваниями, особенно заболеваниями почек и сердечно-сосудистой системы, должны рожать в родильных отделениях крупных больниц или в таких родильных домах, где имеется круглосуточная врачебная помощь и запас консервированной донорской крови, где в любой момент может быть произведена операция.

Госпитализация подобных больных должна осуществляться заблаговременно в отделение патологии беременности; при удовлетворительном состоянии беременной за 1,5—2 нед до родов. В остальных случаях показанием для госпитализации является ухудшение состояния больной или ухудшение самочувствия. Акушерка должна проверить, поступила ли беременная ее участка в стационар, а иногда и доставить женщину в больницу.

Цель заблаговременной госпитализации состоит не только в том, чтобы обследовать и лечить беременную, имеющую то или иное заболевание. В конце беременности необходимо также оградить больную беременную женщину от всевозможных психических и физических травм и постепенно готовить ее к родам. В отделении или палате патологии беременности должна быть приятная приветливая обстановка. Персонал этого отделения должен быть воспитан на правильных деонтологических принципах. На протяжении всего пребывания беременной в отделении, как бы длительно оно ни было, она должна чувствовать себя спокойно и верить, что в этом учреждении в любой момент ей, придут на помощь.

Преждевременная отслойка плаценты – раннее отделение плаценты от стенок матки, произошедшее до рождения плода. Классическими проявлениями преждевременной отслойки плаценты служат боль, кровотечение, напряжение мышц матки, нарушения со стороны плода. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется, основываясь на жалобах беременной, данных влагалищного исследования, УЗИ. Лечение преждевременной отслойки плаценты заключается в проведении токолитической, спазмолитической, кровоостанавливающей, противоанемической терапии; в ряде случаев ставится вопрос об оперативном родоразрешении.

Общие сведения

Преждевременная отслойка плаценты является серьезным осложнением, ставящим под угрозу жизнь матери и плода и требует проведения неотложных врачебных мероприятий. В акушерстве и гинекологии различают преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты при ее локализации в верхних отделах матки, на стенках тела или дна, и отслойку предлежащей плаценты, расположенной в области маточного зева. Преждевременная отслойка плаценты может развиться, как в течение беременности, так и в процессе родов. Частота данной патологии встречается в 0,4-1,4% всех беременностей.

Читайте также:  Аналог зовиракса от герпеса дешевый

В процессе беременности на плаценту оказывают давление, с одной стороны, мышцы матки, с другой — плодное яйцо и околоплодная жидкость. В норме эти силы уравновешиваются значительной эластичностью плацентарной ткани ввиду ее губчатого строения и меньшей способностью к сокращению участка матки, к которому прикреплена плацента. Эти механизмы при нормальной беременности исключают развитие преждевременной отслойки плаценты.

Причины преждевременной отслойки плаценты

Современные взгляды на этиологию преждевременной отслойки плаценты в качестве ведущего фактора выделяют развитие васкулопатии – сосудистых изменений, нарушающих маточно-плацентарное кровообращение. Сосудистые нарушения могут возникать при наличии у беременной соматических заболеваний (пиелонефрита, гипертонической болезни, ожирения, сахарного диабета), токсикозов (гестоза) и др.

Васкулопатии характеризуются повышенной проницаемостью, хрупкостью и ломкостью капилляров, множественными инфарктами и тромбозами в ткани плаценты. Нарушение контакта плаценты и стенки матки сопровождается скоплением крови между стенкой матки и плацентой с образованием ретроплацентарной (позадиплацентарной) гематомы, еще более усугубляющей отслойку плаценты.

Существует теория, что развитие преждевременной отслойки плаценты является следствием хронически протекающей маточно-плацентарной недостаточности, причины которой кроются в воспалительных, дегенеративных и других патологических процессах матки и плаценты. Такие изменения встречаются при хронических эндометритах, эндоцервицитах, миоме матки, анатомических аномалиях матки, переношенной беременности.

В качестве факторов риска преждевременной отслойки плаценты также выделяют травмы живота, многоплодие, многоводие, короткую пуповину, многочисленные роды или прерывания беременности, запоздалое вскрытие плодного пузыря, анемию, вредные привычки, аутоиммунные заболевания (СКВ). В редких случаях преждевременная отслойка плаценты развивается в ответ на введение каких-либо препаратов (белковых растворов, донорской крови).

Варианты преждевременной отслойки плаценты

По площади отторгнутого участка различают частичную и полную тотальную преждевременную отслойку плаценты. Тотальная (полная) отслойка сопровождается гибелью ребенка ввиду прекращения газообмена между организмами матери и плода.

Частичная отслойка плаценты происходит на ограниченном участке и может иметь прогрессирующее или непрогрессирующее течение. При непрогрессирующем характере преждевременной отслойки плаценты наступает тромбирование сосудов матки и дальнейшее отделение плаценты приостанавливается. Последующий ход беременности и родов при этом не нарушается. В случае прогрессирующей отслойки гематома нарастает, отделение плаценты продолжается, что приводит к патологическому течению беременности и родов.

По локализации зоны отделения плацентарной ткани выделяют краевую (периферическую) и центральную преждевременную отслойку плаценты. В случае преждевременной отслойки центральной части плаценты наружное кровотечение может отсутствовать; отслаивание краевой части обычно сопровождается вытеканием крови из половых путей. При отсутствии наружного кровотечения кровь пропитывает толщу миометрия, что приводит к повреждению нервно-мышечного аппарата матки, потере ее возбудимости и сократительной способности. В тяжелых случаях кровь может проникать в околоплодные воды и брюшную полость.

Симптомы преждевременной отслойки плаценты

Признаки преждевременной отслойки плаценты включают кровотечение, боль и напряжение в матке, гипоксию и нарушения сердечной деятельности со стороны плода. Кровотечение при преждевременной отслойке плаценты может быть наружным, внутренним и смешанным (внутренне-наружным) с выделением алой или темной крови в зависимости от давности отслоения. Величину кровопотери при внутреннем или внутренне-наружном кровотечении определить затруднительно, поэтому в практике ориентируются на объем наружной кровопотери и состояние беременной (показатели пульса, давления, Hb и пр.).

Напряженность матки и боли в животе при преждевременной отслойке плаценты присутствуют практически всегда. Боль может быть тупой, приступообразной, с иррадиацией в лоно, бедро или поясницу, локальной либо разлитой. При пальпации гинеколог определяет, что матка напряжена и имеет плотную консистенцию. Степень внутриутробного страдания плода при преждевременной отслойке плаценты обусловлена площадью отелившегося участка плацентарной ткани. При отслойке более 1/4 площади плаценты плод начинает испытывать гипоксию, при отслойке 1/3 – гипоксию тяжелой степени; при отторжении свыше 1/3-1/2 поверхности плаценты наступает внутриутробная гибель плода.

По тяжести клинических проявлений различают легкую, среднетяжелую и тяжелую формы преждевременной отслойки плаценты. Легкая степень преждевременной отслойки плаценты может не проявляться отчетливыми симптомами и часто обнаруживается при плановом УЗИ или при осмотре плаценты после родов. Среднетяжелая форма патологии характеризуется болями в животе и незначительными выделениями крови и сгустков из половых путей. Пальпаторно определяется несколько напряженная матка, локальная умеренная болезненность. При аускультации плода выслушиваются нарушения со стороны сердечной деятельности, свидетельствующие о гипоксии различной степени.

При тяжелой форме преждевременной отслойки плаценты наблюдаются внезапные интенсивные распирающие боли в животе, резкая слабость, головокружение, иногда – обморочные состояния, бледность кожи, тахикардия, гипотония. Из половых путей выделяется умеренное количество темной крови. Отмечается резкое напряжение и асимметрия матки: на одной ее стороне пальпируется болезненное выпячивание. Сердцебиение плода аускультативно не определяется.

Диагностика преждевременной отслойки плаценты

При развернутых проявлениях преждевременной отслойки плаценты диагностика незатруднительна. При этом учитывается наличие болевого синдрома, кровотечения, нарушений гемодинамики, гипоксических страданий плода. Проведение гинекологического исследования выявляет гипертонус матки, ее локальную или разлитую болезненность, асимметрию.

В процессе УЗИ устанавливается локализация плаценты, величина участка отслойки. При допплерографии маточно-плацентарного кровотока выявляются нарушения трансплацентарной гемодинамики. Степень гипоксии плода устанавливается с помощью кардиотокографии плода или фонокардиографии. Легкая степень преждевременной отслойки может быть обнаружена при осмотре уже родившейся плаценты по характерному небольшому вдавлению на ее поверхности, заполненному темными кровяными сгустками.

Лечение преждевременной отслойки плаценты

Тактика при преждевременной отслойке плаценты зависит от времени развития патологии (беременность, роды), выраженности кровотечения, состояния беременной и плода. Беременные с признаками преждевременной отслойки плаценты госпитализируются в акушерское отделение стационара.

При частичной непрогрессирующей отслойке на сроке до 36 нед. назначается постельный режим, спазмолитическая, токолитическая, кровоостанавливающая, антианемическая терапия. Лечение проводится под контролем коагулограммы, динамического УЗИ и допплерографии. При указаниях на прогрессирование преждевременной отслойки плаценты возникает необходимость в досрочном родоразрешении. При готовности родовых путей (укорочении, размягчении шейки матки, проходимости цервикального канала) производится амниотомия; роды могут вестись естественным путем с тщательным кардиомониторингом.

При среднетяжелой и тяжелой преждевременной отслойке плаценты выбор делается в пользу оперативного родоразрешения. При тяжелой степени отслойки кесарево сечение выполняется независимо от срока гестации и жизнеспособности плода. После извлечения плода и отделения плаценты удаляются сгустки, осматриваются стенки матки, уточняется состояние миометрия. При выраженных изменениях матки показана гистерэктомия.

Независимо от способа родоразрешения проводится восстановление кровопотери, противошоковая терапия, коррекция анемии и нарушений свертываемости крови с помощью инфузионной и трансфузионной терапии. Для профилактики послеродовых кровотечений назначаются утеротонические препараты (окситоцин, простагландины, метилэргометрин).

Прогноз и профилактика преждевременной отслойки плаценты

Легкая форма непрогрессирующей преждевременной отслойки плаценты прогностически наиболее благоприятна. При более тяжелом течении возникает опасность для беременной и плода. В тяжелых случаях может наступить внутриутробная гибель плода. Основная угроза для женщины состоит в развитии геморрагического шока с ДВС-синдромом.

Профилактика преждевременной отслойки плаценты заключается в своевременной терапии общесоматической и гинекологической патологии женщин, планирующих беременность; лечении позднего токсикоза, динамическом отслеживании маточно-плацентарного кровотока на всех этапах ведения беременности.

alex10felixuzi11

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *

Наверх
Adblock detector